胆石症状体现.ppt

第二十三章 胆道疾病病人的护理,主 要 内 容,第一节 解剖和生理概要 第二节 胆道疾病的特殊检查和护理 第三节 胆石病 第四节 胆道感染(自学) 第五节 胆道蛔虫病（自学） 第六节 胆道肿瘤（自学）,学 习 目 标,1、能正确简述胆石症的病因和胆石的分类； 2、能准确说出胆囊结石的临床表现； 3、能用自己的语言正确解释： Murphy征阳性、Charcot三联征、Reynolds五联征 4、能说出胆石症的外科治疗方法； 5、能运用本章知识，对胆道疾病病人实施护理（尤其T管引流病人的护理）。,第一节 解剖生理概要,胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等，起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。,第一节 解剖生理概要,肝内毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右肝管,肝 内 胆 管,第一节 解剖生理概要,肝外胆管：肝外左右肝管和肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管,第一节 解剖生理概要,胆 囊,外观呈梨形的囊性器官，位于肝脏面的胆囊窝内，容积约4060ml。 分底、体、颈三部分。 底部圆钝，为盲端；体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。,第一节 解剖生理概要,胆 囊 管,由胆囊颈延伸而成。 胆囊三角（Calot三角）：肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域，是胆道手术易误伤的部位。,第一节 解剖生理概要,生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁。,生成：肝细胞、胆管；8001200ml/天 成分：水（97）、胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。 胆汁生理功能：乳化脂肪、促进脂溶性维生素的吸收 胆汁代谢：肝肠循环、结石 胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能,第二节 胆道疾病的特殊检查,1、B型超声检查：普查和诊断胆道疾病的首选方法。 适应症：胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形等胆道系统疾病的诊断。 护理： 空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。 钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行。 肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查。 多取仰卧位；左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变；坐位或站位可用于胆囊位置较高者。,第二节 胆道疾病的特殊检查,2、放射学检查 口服法胆囊造影 静脉胆道造影 腹部X线平片 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 电子计算机体层扫描（CT） 术中及术后胆管造影 放射性核素显像 选择性肝动脉造影,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤穿入肝胆管，再将造影剂直接注入胆道使整个胆道系统迅速显影的一种顺行性胆道造影方法。,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,1、目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。 2、适应症： 原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。 术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。 B超提示有肝内胆管扩张者。 3、护理措施： （1）检查前准备： 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素K1，待出血倾向纠正后再检查。 碘过敏试验，普鲁卡因过敏试验。 检查前3天全身应用抗生素，术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,（2）检查中护理： 经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位； 嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。 （3）检查后护理： 术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次至平稳。 严密观察腹部情况，注意穿刺点有无出血。 置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液量、颜色及性状。 遵医嘱应用抗生素及止血药。 4、禁忌症：心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,1、目的： 直接观察十二指肠及乳头部病变，取材活检。 收集十二指肠液、胆汁及胰液进行检查。 通过造影显示和诊断胆道系统和胰管的疾病。 用于治疗，如鼻胆管引流、Oddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等。 2、禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,3、护理措施 （1）检查前准备：同其他内镜检查。 （2）检查中护理：插内镜管时指导病人进行深呼吸并放松，造影过程中若发现特殊情况应及时终止操作、观察并做相应处理。 （3）检查后护理： 病人于造影后2小时方可进食； 造影后3小时内及第二日晨各测血淀粉酶1次， 并观察体温，白细胞计数，若有异常及时处理。 可遵医嘱预防性应用抗生素。,术中及术后胆管造影,手术中可经胆囊通过胆囊颈插管至胆总管或经T形引流管作胆道造影。术后拔除T管前常规行T管造影。 1、目的： 检查胆道有无残余结石、狭窄、异物； 了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。 2、适应证： 疑有胆道残余结石、狭窄或异物； 胆总管切开留置T管者。,术中及术后胆管造影,3、护理措施： （1）检查前准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠。 （2）检查中护理：取仰卧位，左侧抬高约15度。将T管的体外部分常规消毒，经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将抽好的造影剂(泛影葡胺) 注射器接上T管，任其自行流人胆道。注人造影剂后立即摄片。 （3 ）检查后护理：造影完毕，即将T管连接引流袋、开放24小时以上，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。,第三节 胆石病（cholelithiasis）,第三节 胆石病（cholelithiasis）,指发生在胆囊和胆管的结石。是胆道系统的常见病、多发病。发病率达10左右。 胆囊结石发病率高于胆管结石； 胆固醇结石多于胆色素结石； 女性发病高于男性。,第三节 胆石病（cholelithiasis）,病因 胆道感染：胆汁瘀滞，细菌或寄生虫入侵胆道。 胆管异物：虫卵、成虫、食物、手术线结等。 胆道梗阻：胆汁瘀滞，胆色素分解。 代谢因素：脂类代谢 胆囊功能异常：收缩功能减退，胆汁瘀滞。 其他因素：致石基因、环境因素,葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为游离胆红素,胆固醇过饱和状态,第三节 胆石病（cholelithiasis）,胆 石 的 分 类,第三节 胆石病（cholelithiasis）,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,胆固醇结石为主；女性多见，男女比例1：3；与雌激素有关，经产妇与服避孕药者多见。 病因：主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,饱餐及进食油腻食物,睡眠时体位改变,结石移位嵌顿于胆囊颈部,胆汁排出受阻（胆囊积液）,胆囊强烈收缩,胆绞痛,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,小结石经过胆囊管排入胆总管,继发性胆管结石,进入胆总管的结石损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部,胆源性胰腺炎,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征。 大结石经胆囊十二指肠瘘进入小肠可引起胆石性肠梗阻,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,临 床 表 现（症状）,症状与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊功能有关。 （1）腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞 痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。 （2）消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等。 （3） Mirizzi综合征 （4）胆囊积液,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,临 床 表 现（体征）,右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，若继发感染，出现腹膜刺激征。 Murphy征阳性,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,诊 断 要 点,（一）病史、体检 （二）B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。 （三）口服法胆囊造影法可见胆囊内充盈缺损。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,处 理 原 则,（一）手术治疗：首选方法胆囊切除。 1、适应症： （1）胆囊造影时胆囊不显影； （2）结石直径2cm； （3）胆囊萎缩或瓷样胆囊； （4）B超提示胆囊局限性增厚； （5）病程5年，年龄50岁的女性病人； （6）结石嵌顿于胆囊颈部。 2、手术类型：经腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,经腹胆囊切除术,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,腹腔镜胆囊切除术,在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的34个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,胆 囊 切 除 术,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,腹腔镜胆囊切除术,禁忌症： （1）不能排除胆囊癌变者； （2）合并胆管狭窄； （3）腹腔内严重感染； （4）凝血功能障碍及出血倾向； （5）合并妊娠； （6）既往有腹部手术史。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,行胆囊切除术时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：,（1）既往有梗阻性黄胆病史； （2）术前检查发现胆总管扩张或有结石； （3）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或者肿块； （4）术中发现胆总管扩张或者有结石； （5）术中胆总管造影提示胆总管结石； （6）术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁有泥沙样颗粒。 （7）有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除 胆管病变者。,一、胆囊结石（cholecystolithiasis）,（二）非手术治疗 （1）病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。 （2）合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可在上述治疗基础上加强全身支持治疗，待病情缓解后可考虑溶石疗法，但效果不肯定。 （3）中医中药治疗：针灸、排石汤、消炎利胆片。,处 理 原 则,二、胆管结石（choledocholithiasis）,分 类,1、根据胆管结石发病原因： （1）原发性胆管结石 （2）继发性胆管结石 2、根据结石所在的部位： （1）肝内胆管结石 （2）肝外胆管结石,二、胆管结石（choledocholithiasis）,胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常,病 因,胆道内异物 胆囊内结石或肝内结石进入肝外胆管,二、胆管结石（choledocholithiasis）,结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌,Oddi括约肌痉挛收缩,腹痛,结石引起胆道不同程度梗阻,急性梗阻性化脓性胆管炎,细菌和毒素随胆汁入血、脓毒血症,寒战、高热,胆汁滞留、胆管壁充血水肿,胆管完全梗阻,梗阻性黄疸,酱油色尿 白陶土样便,二、胆管结石（choledocholithiasis）,临 床 表 现,肝外胆管结石 Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 消化道症状：恶心、腹胀、呃逆、厌食油腻食物。 肝内胆管结石 胆管梗阻和感染在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 若未能及时治疗，一侧肝内胆管结石合并感染发展为胆管积脓或肝脓肿时，部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛。,二、胆管结石（choledocholithiasis）,诊 断 要 点,(一) 典型Charcot三联症。 (二) 体征： (三) 实验室检查：白细胞计数和中型粒细胞比例明显。 (四) B超检查：可显示胆管内有结石影，近端扩张。 (五) 其他检查：必要时可行PTC、ERCP检查。,肝内：肝区不对称性肿大、 伴压痛及叩击痛； 肝外：伴有剑突下和右上腹 深压痛；有时可扪及有触痛的肿大胆囊。,二、胆管结石（choledocholithiasis）,处 理 原 则,以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。,胆道术后放置T形引流管，目的： 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影,二、胆管结石（choledocholithiasis）,（1）胆总管切开取石加T管引流术： 适用于单纯胆管结石，胆管上下 端通畅，无狭窄或其他病变者。 若有胆囊结石，同时行胆囊切除术。,肝外胆管结石 常用手术方法：,二、胆管结石（choledocholithiasis）,（2）胆肠吻合术：又称胆肠内引流术。 适应于胆总管扩张2cm，下端梗阻且 难以用手术方法解除，但上段通畅者。 胆管内泥沙样结石，不易手术取尽。 （3）Oddi括约肌成形术： 适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张 程度轻不适于行胆肠吻合术者。 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术： 适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。,二、胆管结石（choledocholithiasis）,肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗。 （一）手术治疗 （1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶：病变肝叶切除 （3）胆肠内引流 （二）非手术治疗 （1）一般治疗 （2）经胆道镜取除残余结石 （3）中西医结合治疗,胆道疾病病人的护理,（一）减轻或控制疼痛 （二）降低体温 （三）营养支持 （四）防止皮肤破损 （五）并发症的预防与护理 （六）T管引流护理 （七）健康教育,禁用吗啡,（一）减轻或控制疼痛 1、卧床休息 2、禁食、胃肠减压；指导患者深呼吸放松，以缓解疼痛。 3、遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛药。 （二）降低体温 1、降温：物理降温或药物降温。 2、控制感染：遵医嘱用药。,胆道疾病病人的护理,（三）营养支持 1、禁食患者：胃肠外营养 2、梗阻已解除患者： 高蛋白、高碳水化合物、 高纤维素和低脂饮食。,胆道疾病病人的护理,（四）防止皮肤破损 1、瘙痒勿抓 2、保持皮肤清洁 3、外用药止痒 4、引流管周围皮肤护理：如有渗出物及时更换敷料，并涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。,胆道疾病病人的护理,（五）并发症的预防和护理 1、出血 （1）原因：术中结扎血管线脱落、肝断面渗血、凝血功能障碍等。 （2）护理： 卧床休息：卧床35天，以防过早活动致肝断面出血。 改善和纠正凝血功能：遵医嘱维生素k110mgBid肌内注射。 加强病情观察：腹腔内出血情况 引流增多100ml/h，持续3小时以上； 腹胀、腹围增大、伴血压下降；,胆道疾病病人的护理,（五）并发症的预防和护理 2、胆瘘 （1）原因：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出或引流不畅。 （2）护理： 加强观察腹腔引流情况：黄绿色胆汁样引流物；腹膜炎表现。 妥善固定引流管：缝线或者胶布固定于腹壁。 保持引流通畅：避免扭曲、受压；定期挤压。 观察引流情况：观察记录引流液的量、色及性状。,胆道疾病病人的护理,（五）并发症的预防和护理 3、感染 （1）采取合适的体位： 半坐或斜坡卧位； 平卧：引流管远端不可高于腋中线； 坐位、站立、行走：不可高于腹部切口 （2）加强皮肤护理：清洁、换药 （3）加强引流管护理：无菌操作；避免扭曲受压、脱出；保持通畅。,胆道疾病病人的护理,（六）T管引流的护理 1、妥善固定引流管 （1）患者回病房后，立即将T型管接无菌引流袋可将“T”管用别针固定于腹带上，以减少牵拉。 （2）嘱病人活动时勿将管子松脱。昏迷或烦躁时病人应约束双手，与“T”管接连的皮管长短要适宜，过长易于扭结，有碍胆汁排除；过短可限制病人翻身活动。,胆道疾病病人的护理,（六）T管引流的护理 2、保持引流通畅 （1）避免引流管扭曲、受压。 （2）定时挤压引流管：近端向远端挤压。 （3）如有泥沙样结石阻塞时：若术后1周内，可用细硅胶管插入管内行负压吸引。若1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。 3、T型管周围皮肤的护理 （1）每日75%酒精消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布。 （2）如有胆汁渗漏，及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。 （3）应严格按医嘱应