糖尿病治疗综合.ppt

,饮食,运动,药物,监测,教育,糖尿病治疗的五驾马车,饮食控制及运动治疗,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲类，双胍类或糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）,失败,失败,成功,成功,成功： 保持血糖控制达标 继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,饮食控制及运动治疗,增加双胍和/或糖苷酶抑制剂,失败,失败,成功,成功,失败,增加磺脲类降糖药,成功,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功： 保持血糖控制达标 继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,2型糖尿病肥胖者,2型糖尿病非肥胖者,二甲双胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,联合2-3口服药物，或加用胰岛素促泌剂,多剂量胰岛素,睡前加用中效胰岛素,+ 二甲双胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制剂,口服药物 + 多剂量胰岛素,调整胰岛素促泌剂剂量,调整胰岛素促泌剂剂量,2型糖尿病的药物治疗策略,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,血糖未达标,血糖未达标,正常体重患者,饮食、运动、控制体重 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、 -糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,血糖未达标,血糖未达标,血糖未达标,消瘦型？早期 应用胰岛素,中国糖尿病防治指南（2007年),HbA1C,OAD+基础胰岛素治疗,OAD联合治疗,OAD+上调基础胰岛素剂量,OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程 5年,饮食控制,单种OAD治疗,2型糖尿病治疗新模式,6.5%,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类或格列奈类 比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b或格列奈类,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,+基础/强化胰岛素c,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。 b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD&ADA：2型糖尿病治疗流程,预防,筛检,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1 /胰岛素 治疗,强化 治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,?,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略,改变糖尿病的治疗模式,常用口服抗糖尿病药物的分类,双胍类药物：如二甲双胍 胰岛素增敏剂：如吡格列酮,胰岛素增敏剂类药物,-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖,抑制肠道葡萄糖吸收的药物:,促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:,双胍类（二甲双胍）,磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）,促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：,良好 一般 不良 血浆葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白 7.5 血压 mmHg 160/95 体重指数 Kg/m2 M1.1 1.1-0.9 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,糖尿病控制目标,糖尿病治疗目标(2),口服降糖药服用时间,诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。,噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。,双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。,第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。,引起口服药物失效的原因,各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重,胰腺细胞功能进行性衰竭,除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效,出于某种应激状态下,缺少体育运动,体重大幅度增加,原发口服药失效的诊断标准,当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）,继发口服药失效的诊断标准,没有感染等应激因素,体重没有明显增加,在合理的饮食和运动治疗下空腹血糖大于10mmol/L,口服药治疗一年以上，血糖控制尚可，最近2-3个月内，口服药使用量已达到日最大剂量,空腹血糖越高（12mmol/L）的患者口服药失效的可能性越大,针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂 （1）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1 针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素 针对葡萄糖产生过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂,口服降糖药,HbA1c和胰岛素治疗,诊断时伴明显症状或HbA1c大于或等于9%时。,日最大剂量（或