体液失调本科班薛斌.ppt

02:03,1,外科病人的体液和 酸碱平衡失调,长沙医学院附属一医院 外科教研室 薛斌,02:03,2,课时安排：3节 教学课型：理论课 教学方法：课堂讲授，结合临床讨论 教学手段：多媒体教学,02:03,3,教学目的要求： 1.了解体液的正常分布和调节机制 2.掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床表现、诊断和防治方法 3.掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗 4.熟悉体液失调的综合防治方法,02:03,4,教学重点及难点: 1三种类型缺水的诊断和防治 2钾代谢异常的诊断和处理,02:03,5,“勇气号”火星探险车的主要任务是什么？,02:03,6, 生命起源于充满水 的海洋 生命离不开水, 海洋面积 占地球总表面积71%,02:03,7,02:03,8,热带雨林,动物迁徙-寻找水源,沙漠因水而有绿洲,02:03,9,体液容量、渗透压、电解质的重要性：,:是机体 正常代谢 内环境稳定 器官功能正常 的重要组成部分和根本保证,02:03,10,失调原因：,疾病 禁食 创伤 手术,02:03,11,机体的水电和酸碱环境,外环境 内环境,大自然环境 细胞周围的体液 (血、淋巴、组织间液),皮肤 粘膜,02:03,12,含水量：80%,含水量：60%,含水量：50%,对比男人，你还说：“女人还是水做的吗？”,02:03,13,为什么“男人”似水呢？, 形容男人：魁梧、结实,肌肉（含水量：75%80%）, 形容女人：风韵、丰满,脂肪（含水量：0,02:03,14,人体含水量表(占体重的),影响含水量的因素：,关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量 年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系 随体形、机体病理生理情况变化，有+15%的差距,02:03,15,02:03,16,体液的量、分布及其组成:,【正常成年男性体液分布与交流】,细胞外液 20%,细胞内液 40%,血管壁,细胞膜,02:03,17,体液的量、分布及其组成:,【正常成年男性体液分布与交流】,细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等）1-2% 女性 50% 细胞内液 35%,02:03,18,细胞外液中最主要的阳离子是Na， 主要阴离子是Cl- ，HCO3-和蛋白质。 细胞内液的主要阳离子是K,Mg2， 主要阴离子是HPO42- 离子和蛋白质。 细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L.,细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）：,细胞外液中 主要阳离子是Na， 主要阴离子是Cl- ，HCO3-和蛋白质 细胞内液中 主要阳离子是K,Mg2， 主要阴离子是HPO42- 离子和蛋白质 细胞内外液的渗透压相等， 290310mOsm/L.,细胞内外离子分布图：,K+（家）HPO42（邻）,Mg2+(美),Na+（那）,Cl-(路),HCO3-(碳),02:03,22,体液分布与交流,40%,5%,15%,交换快,交换慢,生理情况：少 脑脊液 关节液 消化道分泌液 汗液等,静脉输液漏出血管外第三间隙？,15%+5%+40%=60%,02:03,23,烧伤后组织间隙水肿 第三间隙,02:03,24,体液间隙,生理状况： 细胞内液：第一间隙 血浆功能性细胞间液：第二间隙 非功能性细胞间液：第三间隙 病理状况：第三间隙异常 第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液,02:03,25,渗透压：,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压 晶体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于血钠，正常值为280290mOsmL (约为血钠浓度的2倍） 胶体渗透压 ：蛋白质形成的渗透压，主要取决于白蛋白 细胞内液和细胞外液的渗透压相等 水的跨细胞膜转运,02:03,26,水的代谢,日需：40ml/Kg, 2500ml,成人每日水份出入量,02:03,28,钠的代谢,食、喝入,02:03,29,正常水电解质平衡,泵,水 60% 电解质,保持皮肤、粘膜 脂保水,交换消化道、肾、呼吸、皮肤 调节神经、激素ADH、醛固酮,Na+,K+,02:03,30,水、钠平衡的调节机制,高渗 295mOsm/kg 应激 (+ 2%),下丘脑垂体,低血容量,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮,细胞外液容量 血容量血压,血管收缩肽,肾血流 肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+ 细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量 外周阻力,动脉pH： 7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要,酸碱平衡的维持,02:03,34,第一节 体液代谢失调,容量失调 等渗体液变化，细胞外液减或增 （内液不变） 浓度失调 渗透压的改变，高钠或低钠血症。 成分失调（酸碱失调） 高钾或低钾血症，低镁血症、低磷血症,02:03,35,第一节 体液代谢失调,水钠代谢失调 钾代谢失调 钙、镁、磷的代谢失调,02:03,36,一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism Imbalance,缺乏脱水 等渗性脱水 高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L) 低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L) 过多 水中毒 水钠储留,食盐、含盐饮料,02:03,37,（一）、脱 水 (dehydration) 1、原因,静脉,口,肾脏,细胞 内液,泵,渗透压,细胞外液,02:03,38,2、分类,盐,水,盐,水,正常 等渗 低渗 高渗,Na+p,02:03,39,渗透压溶质粒子对水的吸引力,半 透 膜,H2O,渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,02:03,40,渗透压的计算,溶质粒子形成的 粒子数加起来就是渗透压,血浆胶体渗透压 正常值为3.33.6kPa(2527mmHg),血浆晶体渗透压： 正常值为280290mOsmL,02:03,41,低钠血症的原因,创面渗出,静脉,口,肛门,肾脏,肾小管回吸收钠障碍 肾衰多尿期 休克后 Hb尿 抗生素 其他,细胞 内液,泵,细胞外液,02:03,42,1) 水分补充不足 2) 渗透性利尿(Osmotic diuresis) 3)严重全身性感染 4)钠摄入过多 医源性 海水( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克复苏后机体可交换总钠 ( Total exchangeable Sodium ),高钠血症原因,?,02:03,43,3、不同类型脱水时水分的走向 与临床表现,正常,等渗脱水,高渗脱水 细胞脱水,低渗脱水 细胞水肿 休克,抑制,兴奋,低钠血症,高钠血症,02:03,44,低钠血症的临床表现,Vague. Nonspecific 胃肠道 . 神经精神症状多见 cell swelling PNa 135 mmol/L,抑制性表现,细胞膜电位变化？,02:03,45,高钠血症的临床表现,PNa 150 mmol/L,神经肌肉 兴奋性表现,肌张力增高 烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡,02:03,46,4、脱水的临床分度与估计,失水占体重的% 症状和体症 轻 2 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少) 中 5 9 皮肤干、心率快、体位性低血压 (干快立倒) 重 10 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡 (低压休忘),根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算,估计,02:03,47,5、脱水的处理补水、盐,1. 判断脱水的类型(PNa)及程度. 先补后查，及时调整 2. 先纠容量，再纠溶质；已丢补半，再失补全 3. 高渗补水，低渗补盐；性质难定，等张盐水,丢失量 的 1/2,基 础 需要量,额外 丢失,+,+,输液 总量,=,盐,水,盐,水,正常 等渗 低渗 高渗,含盐饮料解渴,02:03,48,脱水、补钠量的几个计算公式,补钠 =0.6（0.5）体重（kg）参考值 -测得值 先补 1/2 1g = 17 mmol 若PNa 120 mmol 可给3%NaCl, 8ml/Kg 或5%NaCl, 5ml/Kg 1/2,02:03,49,高渗状态时神经系统病理变化,体液 高渗,脑细胞 皱 缩,“防护”,产生新的 渗透分子,谷酰胺 天门冬酸 液丙酰胺 胞浆蛋白,脑细胞 含水量接近正常 容积复原,脑水肿(等张性水肿),临床治疗不当,控制PNa速度: 10mmol/L/d 0.5mmol/L/h,Gruskin AB, 1982 Quinn JJ, 1993,H2O,02:03,50,（二）、水过多(Hypervolia),正常,水中毒 细胞水肿,水和钠过多 钠多于水， 细胞脱水,脑、胃肠道,高容量,02:03,51,1、水中毒,水中毒,1）、原因,水平衡调节机能不良,02:03,52,3）、治疗,处理病因 限水、利尿(注意补钾) 补高渗钠(慎重) 透析,预防：控制输糖水速度与总量,02:03,53,2、水和钠过多 输液过多综合症,肾排水排钠,细胞外液高渗,细胞脱水,1）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多,2）、临床表现： 循环负担加重 脉大、血压高、 颈静脉怒张 呼吸负担加重 频率快、费力 凹陷性水肿 细胞外液 体重增加 恶心呕吐 血球压积降低、血钠升高,02:03,54,3）、治疗,限制补液 强心 利尿 透析,预防：控制输液速度与总量,02:03,55,居某某,烧伤后肾病综合症 严重水肿，影响呼吸循环 血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。,02:03,56,小 结,脱水丢失过多；高渗(干)、低渗(重)、等渗 水中毒调节机制缺陷，排出障碍，补给太多 低钠抑制；补钠排水 高钠兴奋；缓补水，促尿排 缺特异症状，易忽视 保持警惕，分析原发因,静脉输液的顾忌？,02:03,57,二、 钾代谢失调 Potassium Matebolism Imbalance,低钾血症 高钾血症,02:03,58,钾的特点,细胞内液的主要成分 合成代谢需求大 肾脏不吃也排 不忘补充 肾衰高钾 见尿补钾 细胞膜电位 影响心博 注意安全,+,+,+,外渗,细胞膜静息电位,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,Na+,泵,156,4,02:03,59,（一）、低钾血症(Hypokalemia) 3.5 mmol/L 1、原因,1). 钾缺失 (1)摄取不足 (2)胃肠道丢失 (3)尿丢失 利尿剂 肾上腺皮质功能 (4)皮肤创面丢失 2).稀释性低钾,3). K+向胞内转移 碱中毒 细胞内外的氢钾交换 肾小管排钾增加 G.S + Insulin VD 4).需求增加,补给不足(合成代谢),02:03,60,血钾紊乱与酸碱中毒,低钾血症,碱中毒,酸中毒,高钾血症,细胞外,细胞内,肾脏排K+,增,减,细胞内转移,K+,Na+,H+,体内,体外,02:03,61,2、临床表现：抑制的表现,（1）精神状态异常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡 （2）骨骼肌无力，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀 （3）平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹 （4）心功能障碍：血压下降，重者心脏扩大，甚至出现骤停,02:03,62,正常,T波变平,U,3、检查检验,心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。 血清钾低于3.5 mmol/L。,K,02:03,63,4、治 疗,补钾适应症： Pk 3.0mmol /L , 伴心律紊乱 补钾量的估计： 一般200-400 mmol，重者可达800-1000 mmol 血清钾低于3 mmol/L时，补钾200-400 mmol才能提高血钾1 mmol/L 血钾为3.0-4.5 mmol/L时补钾100-200 mmol一般就可提高血钾1 mmol/L,02:03,64,血钾进入细胞缓慢 控制输入速度！,+,+,外渗,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,入胞速度,血钾浓度变化,安全浓度与速度,泵,I,02:03,65,禁止静注,1999.8.30 新民晚报,禁止静脉注射钾盐！,02:03,66,补钾注意事项,重点,禁止静脉注射钾盐,1. 心肾功能不良时慎用 尿量 30mL/h-“见尿补钾” 2. 安全浓度（KCl . VD) 2040mmol(1.53gKCl)/1000ml 3. 安全速度1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG监护 4. 需持续一个疗程 4 6 天， 重则1015 天 5. 出现下列高钾血症表现者， 立即停用： 手、足、舌、脸感觉异常 心率减慢、心音减低等 6. 注意纠正碱中毒,02:03,67,口服补钾,比较安全 口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受 口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用 食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾) 合成代谢高的要求口服钾盐,02:03,68,(二)、高钾血症(Hyperkalemia) 5. 5 mmol/L,02:03,69,1、高钾血症的原因,静脉,口,肛门,肾脏,排泄障碍 肾衰,细胞 内液,泵,细胞外液,摄入增多,输入过多 钾盐 青霉素钾 库血,细胞内移出 酸中毒 创伤后病细胞 综合症(Na-K泵) 组织创伤破坏 溶血. . 分解代谢,假性高血钾,02:03,70,2、临床表现,多无特殊表现 抑制性 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常 四肢软弱 心跳缓慢或心律不齐 血钾超过7 mmol/L: ECG改变 超过9 mmol/L: 心脏停博于舒张期,正常,T波高而尖 QT间期延长,QRS波 增 宽,02:03,71,3、治 疗,停止补充 急救对抗钾对细胞膜的作用 IV或VD10%葡萄糖酸钙 洋地黄慎用 促使钾向细胞内转移 GI（0.3mmol K+ /g 糖原） 蛋白合成剂 (0.5mmol K+ /g 蛋白) 作用慢，丙睾 碱性药物:纠正酸中毒 增加排出 透析法：Pk7 mmol / L，血透，腹透 离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用,02:03,72,小 结,合成代谢需要 紊乱症状无特异性 影响神经肌肉功能 体内交换(细胞内移)缓慢 钾钙镁同时紊乱 合并酸碱失调（钾）,正常食补 有诱因者不可忽视 检查生化、心电图 缓慢补充，边补边查 一起纠正，相互弥补 同时纠正，不可忽视,02:03,73,第二节 酸碱平衡紊乱,7.35,7.45,代谢,呼吸,缓冲系统,pH值,酸中毒,碱中毒,NaHCO3（20） H2CO3（1）,KHb HHb,碳酸酐酶,Na-protein H-protein,Na2HPO4 NaH2PO4,02:03,74,血气指标的含义,pH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg 血浆中溶解的CO2所产生的张力，反映呼吸情况 SB(标准碱)：当全血在38、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03- 的含量,反映呼吸对HCO3-的影响 AB (实际碱)：22-26 (24 ) mmol/L(ABSB:CO2潴留),02:03,75,血气指标的含义,BB (缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和, 4555mmol/L BE (剩余碱)： 在PCO 21mmHg、38时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况， -33mmol/L PO2、SatO2：反映组织缺氧情况,02:03,76,酸碱失衡的基本形式,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱失衡,02:03,77,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis,1. 产生或补入过多 (1)进食或输入酸 (2)代谢产酸 休克缺氧 乳酸 饥饿.糖尿病 丙酮酸 2. 肾脏排出减少 肾衰 碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍 3. 碱丢失、腹泻等,AG= Na+-(HCO3-+Cl-) (816mmol/L),重点,原因,02:03,78,1、临 床 表 现 不典型,代酸(pH 7.45 ) 周围血管扩张 周围血管收缩 口唇樱红 感觉异常 软弱 手足搐搦 呼吸深大 呼吸弱 头痛、恶心呕吐 SB 26 mmol / L BE +3 mmol/ L PCO2 PCO2 ,02:03,79,可能合并的电解质紊乱,高血K+可能呼酸或代酸 低血K+可能呼碱或代碱 高血Cl-可能代酸 低血Cl-可能代碱,02:03,80,2、诊断,是否存在、是否代偿 分析病因、临床表现 血气分析、生化检查 紊乱类型、有否混合,02:03,81,3、治疗原则,预防为主 对因治疗为主，药物矫正为辅 纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生 杜绝或减少碱性液体丢失 纠正措施 选择药物、剂量、速度 边纠边查、防止过度 宁酸勿碱,02:03,82,宁酸勿碱？,偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来 缓解组织缺氧 偏碱时容易发生组织缺氧,O2,O2,RBC,02:03,83,碱性药物的选择1,（当PH7.25 时) 1） 5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3，中和酸的作用快 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含钠 限钠 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用 2） 11. 2NaL CH3 CH3 丙酮酸 CHOH+ H2CO3 NaHCO3 + CHOH 肾排出 COONa COOH 糖原异生 肝脏代谢，肾脏排出，肝肾功能不良者慎用,肺,O2,肝,肝,肾,副作用： 心律紊乱 高渗 低钙血症 低钾血症 呼碱代碱,02:03,84,碱性药物的选择2,碱性药物的选择 3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基甲烷 ) CH2OH CH2OH H2N C CH2OH + H2CO3 H3N+ C CH2OH + HCO3 CH2OH CH2OH (1)分子量小( 121 )可进入细胞 (2)不含钠 (3)PH 10 过快呼吸抑制！ (4)增加HCO3降低PCO2 适用于昏迷患者,高血钾、低血糖、低血钙，低血压 皮下注射可发生皮下坏死;,02:03,85,碱性药物计算方法, 50 - CO2 CP W (Kg) 0.5 = 5% NaHCO3 ml (1/2) 50 - CO2 CP W (Kg) 0.3 =7.25% THAM ml (1/2) 11.2% NaL (1/2),也是先补一半,只有生化检查时,02:03,86,抗酸治疗注意事项,1. 边治疗边监测，少量多次 2. 注意补K+, 补Ca+ 酸中毒 K+ 胞外 Pk 尿中排出 (血pH 0.1 , Pk 0.6mmol/L),H+,K+,碱性液体纠正后 PCa+ 需要补充,K+,H+,02:03,87,二、代谢性碱中毒,1、原因 丢酸过多 吐胃液 肾脏：利尿、疾病 低钾血症(细胞内移) 补碱过多 HCO3-原发性升高 2、血气：pH 、PCO2代偿 CO2CP,3、治疗 治疗原发病为主 NaCl、HCl(稀) 25 盐酸精氨酸 80ml VD +10% G.S 500ml / qd 3 5d 4、注意事项 注意复查血气、补钾 以防过量致酸中毒,02:03,88,三、呼吸性酸中毒,1、原因 气道阻塞 呼吸中枢抑制 呼吸神经和肌肉缺陷 胸廓运动障碍 肺部疾病 2、临床表现 与病情发展快慢有关 颅内压升高表现 PCO280mmHg时昏迷,3、血气分析 通气不足，CO2排出障碍、缺氧 PCO2pH ，ABSB，变化幅度小CO2CP代偿 4、治疗 解除气道梗阻、辅助机械通气 氧疗, 注意呼吸抑制及氧中毒 THAM,02:03,89,四、呼吸性碱中毒,1、原因：过度通气 感染、发热、高温 疼痛、紧张 人工机械通气 大哭、吹号 2、临床表现： 气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常 意识变化 低钙表现 3、治疗：增加死腔 降低潮气量 降低呼吸频率,3、治疗：增加死腔 降低潮气量 降低呼吸频率,02:03,90,五、二重混合型酸碱紊乱,代酸+呼碱 代酸+呼酸 代碱+代酸 代碱+呼酸 代碱+呼碱,代酸,呼碱,代碱,呼酸,02:03,91,六、三重混合型酸碱紊乱,类型： 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱 诊断：病史、实验室检查 有时尚困难 治疗原则： 全面治疗原发病 兼顾pH相对正常,02:03,92,七、酸碱平衡失调的治疗原则,积极治疗原发疾病和原发过程 保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统） 兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物）,02:03,93,小 结,肺、肾代偿性调节与缓冲对 血气指标：帮助病情判断为主，指导纠正紊乱其次 代谢性酸中毒的诊断与治疗 三种碱性药物的特点，补碱注意点 指证、药物、剂量、速度、调整、补钾补钙 酸碱平衡紊乱的纠正以处理原发病为主 药物纠正宜边纠边查，以防过度 宁酸勿碱,02:03,94,第三节 外科补液,液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的根本保证 治疗依据是对水、电解质和酸碱平衡的正确判断,02:03,95,一、体液失衡的临床分析,根据病史、体格检查和化验结果等有关情况，分析以下问题： 1、有无水盐代谢（容量）紊乱？ 2、有无渗透压的改变？ 3、有无酸碱代谢紊乱？ 4、有无钾、镁、钙等电解质的代谢紊乱？ 内环境四项内容,02:03,96,二、液体治疗的方案拟定,丢失量 的 1/2,基 础 需要量,额外 丢失,电解质 纠 正,酸碱 纠正,+,+,+,输液 总量,=,盐:500ml 水:1500ml,丢啥 补啥,输血按有关规则,02:03,97,液体的种类和应用方法,晶体液 氯化钠(等渗、高渗) 平衡盐 碱性液体 胶体液 血浆 蛋白 代血浆(右旋糖酐、706、贺斯) 糖水,静脉 穿刺 切开 口服,02:03,98,补液基本原则,维持血容量 病因治疗 边治疗、边观察、边调整 尽量口服,先快后慢 先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾 控制尿量(50ml/h) 兼顾心肺肾功能,02:03,99,三、液体安排顺序,1、维护血容量 2、维持胶体渗透压 3、调整酸碱平衡 4、保持总渗透压 5、补充电解质 6、保证能量供应 内环境四项内容,02:03,100,补液举例,张某某，男，35岁，60Kg，因呕吐、腹泻5天入院。口渴无力，尿少而黄。T: 38.2, P:85次/分，BP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBC：550万，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃肠减压抽出胃液700毫升。 机械性肠梗阻，中度脱水，605%=3000ml 补液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml 0.9% NaCl,平衡盐，胶体 5%GS,能量合剂,GIK,AA:1500ml; 5%NaCO3=(50-30)600.5=600ml(宁酸勿碱、少量多次) KCl=235/2=57.5g（注意浓度与速度） 顺序安排、速度控制 血生化、血常规复查,肠道内