华北理工大学华北煤炭医学院附属人民医院传染病第九节肾综合征出血热.ppt

第九节 肾综合征出血热,肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS),又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF)是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。,【病原学】 汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，有双层包膜。由于抗原结构不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。其中型汉滩病毒、型汉城病毒、型普马拉病毒和型希望山病毒是经WHO认定的。其中、型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。在我国流行的主要是和型病毒，近年还发现了型病毒。其中I型临床症状较重，型次之， 型最轻。 汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸。高于37及pH5.0以上易被灭活，5630分钟或100 1分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。,【流行病学】 (一)传染源 有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒。主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。HFRS早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报告，但人不是主要传染源。,(二)传播途径 1.呼吸道传播 携带病毒的鼠类排泄物污染尘埃后形成气溶胶。 2.消化道传播 进食鼠类的排泄物所污染的食物和水。 3.接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排泄物或血液。 4.垂直传播 孕妇感染本病毒后可经胎盘感染胎儿。 5.虫媒传播 其作用尚待进一步证实。 (三)易感性 人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。 (四)流行特征 三间分布,【发病机制与病理解剖】 （一）发病机制 汉坦病毒进入人体后随血液达全身。通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细 胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多 官损害。,1.病毒直接作用 2.免疫损伤作用 （1）免疫复合物引起的损伤（型变态反应）：是本病血管和肾脏损害的主要原因。 （2）其他免疫反应 变态反应 4型均可。 细胞免疫反应 CD4与CD8。 各种细胞因子和介质的作用,(二)病理生理 1.休克 于本病病程的3-7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足 2.出血 血管壁的损伤、血小板减少和功能异常等。 3.急性肾衰竭 肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜免疫损伤。,（三）病理解剖 本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。,【临床表现】 潜伏期一般为1-2周，以2周多见。 (一)发热期 三红三痛蛋白尿。 主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。稽留热和弛张热多见，热程多数为3-7天。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重，全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。“三痛”。呕吐、腹痛，神经精神症状。 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和外渗水肿征。“三红”。骚抓样皮痕。 肾损出现蛋白尿，管型。,（二）低血压休克期 多发生于第4-6病日，多持续1-3天。DIC，ARDS。 （三）少尿期 多发生于第5-8病日，持续多为2-5天。少数患者可发生无少尿型肾功不全。主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。顽固性呃逆，出血现象加重。,（四）多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用。持续时间短者l天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期： 1移行期 每日尿量由400ml增至2000m1。此期虽然尿量增加，但血BUN和肌酐等浓度反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。 2多尿早期 每日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重 3多尿后期 尿量每日超过3000ml，少数可达15000ml以上。可发生电解质紊乱，继发性休克。症状精神逐渐好转。,(五)恢复期 经多尿期后，尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1-3月体力才能完全恢复。少数患者可遣留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。,临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上可分为五型： 轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。 中型：体温39-40，中毒症状较重，明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压差小于30mmHg。有明显出血和少尿期，尿蛋白(+)。 重型：体温 ，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。 危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L(120mgdl），出现心衰、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症，严重继发染。 非典型：发热38 以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（ ），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。,【实验室检查】 （一）血常规 第3病日后逐渐升高，甚至呈类白血病反应。第4-5病日后出现异淋。RBC、Hb升高，PLT下降。 （二）尿常规 病程第2天出现蛋白尿，膜状物，管型，巨大的融合细胞。 （三）血液生化检查 （四）凝血功能检查 （五）免疫学检查 特异性抗体（第2病日IgM阳性）和抗原检测。 （六）分子生物学方法 （七）病毒分离 （八）其他检查,【并发症】 (一)腔道出血 (二)中枢神经系统并症 (三)肺水肿 1急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 由于肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，肺泡表面活性物质生成减少。表现为呼吸急促，发绀，支气管呼吸音和干湿啰音。X片呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至60mmHg以下。 2.心源性肺水肿 可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心或心肌受损所引起。 （四）其他,【诊断】 三红，三痛，骚抓样皮痕，蛋白尿，5期经过。 【鉴别诊断】 按分期分别进行。DIC。ARDS。 【预后】 病死率3%-5%。,【治疗】 综合治疗，早期抗病毒，“三早一就”。 （一）发热期 治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC（降低血液粘滞性）。 （二）低血压休克期 治疗原则：扩容纠酸血管活性药物。 扩容纠酸顺序：2：1液5%Na2CO3（轻症400ml） 6%低分子右旋糖苷（500ml），前数小时1000ml，后12小时2000ml，24小时共3000ml。,（三）少尿期 1.稳定机体内环境 要严格区分肾前性和肾后性少尿。甘露醇试验：静推20% 125ml，观察3h，尿量100ml，多为肾实质损害致少尿。每天补液量为出量