胸腰椎结核一期病灶清除内固定.ppt

胸腰椎结核一期病灶清除内固定疗效观察,前 言,脊柱结核是骨与关节结核中最多见的一种发病形式。 病变发生与发展可以导致脊柱失稳和后凸畸形，最终出现脊髓神经功能障碍。 在我国的一些地区脊柱结核仍然是常见病，近几年一些地区呈上升趋势，值得引起重视。 脊柱结核的外科治疗，国内外同道进行了积极地研究和探索，开展了 I 期手术进行病灶清除、脊髓神经减压，同时植骨融合、矫形、内固定，取得了满意的疗效。,一般资料, 本组23例，男14例，女9例。 平均年龄45.71岁（2561岁）。 病程15天30年 。 患者皆有局部疼痛，6例为剧烈疼痛；15例发生脊髓功能障碍 。 术前Frankel分级：A 1例，B 5例，C 5例，D 4例，E 8例。13例伴有肋间神经痛，8例患者脊髓神经功能障碍同时存在。,一般资料, 病变部位：T5L5 胸椎10例，胸腰段8例，腰椎5例。 1 个椎体4例, 2个椎体13例，3个椎体5例，4个椎体1例。 病变主要破坏前中柱 ，以混合型多见 。孤立型4例, 连续型17例，跳跃型2例。 椎旁脓肿15例，髂窝流注性脓肿4例 。 伴有后凸畸形15例，平均Cobb角54.700。（360740） 术前血沉正常7例， 其余为22127mm/h。,术前准备, 平片、CT、MRI 明确诊断及病变程度、范围。 术前常规应用三联（异烟肼、利福平、链 霉素或乙胺丁醇）化疗2周。 术前支持治疗。,腰椎单节段受累 CT显示椎旁脓肿,连续型 胸椎2个节段受累 椎管内占位 椎旁脓肿,连续型 胸椎3个节段受累 椎旁脓肿,连续型 胸腰段4个节段受累 椎管内占位 侧凸后凸畸形,跳跃型 胸椎2个节段受累 腰椎单节段受累,边缘型 腰椎结核 腰大肌脓肿 盆腔流注性脓肿,手术入路,中胸段脊柱结核采用前路开胸入路。 胸腰段采用侧前方胸膜腹膜外入路。 腰椎结核采用倒“八”字切口腹膜外入路。,手术方法, 一期完成病灶清除（病灶清除一定要彻底）、脊髓神经减压、矫形及植骨融合内固定术。 植骨来源：自体肋骨或髂骨 。 2个脊椎以下，前方自体肋骨或髂骨支撑植骨，钉板系统固定。 3个脊椎以上，钉棒系统固定。 内固定材料皆为钛合金。,术后处理, 术后2448h拔除引流管。 加强四肢功能锻炼，有能力者在支具保护下术后10天可下地活动。支具保护3个月。 所有患者术后均应用广谱抗生素，接受规范化抗痨化疗812个月，平均10个月。 同时加强全身支持疗法。 术后定期复查肝、肾功能。,结 果, 3个月后随访植骨融合处骨痂形成，术后平均5.2个月（46个月）达骨性融合。 未见骨块移位，植骨块无吸收和假关节形成，无内固定失败和脊柱结核病灶复发。 后凸角度平均矫正41.80，基本恢复正常生理曲度，无后凸畸形加重发生。,结 果,术前经过卧床休息、制动和化疗，8例患者局部和根性疼痛、脊髓功能障碍症状有所改善。 随访8个月3年（平均27个月）。 术后胸腰背部疼痛和肋间神经痛消失，是最早恢复的症状。 刀口一期愈合，无慢性窦道发生。 影像学检查减压彻底。,结 果,手术前后Frankel 分级对比 术前Frankel分级 例数 术后随访Frankel 分级 A B C D E A 1 1 B 5 1 1 3 C 5 1 4 D 4 4 E 8 8,并发症,3例胸腰段结核侧前方入路出现胸膜破裂 。 1例术后出现气胸 。 4例出现神经根刺激症状，主要发生在腰段伴有腰大肌脓肿的患者。 1例钛网安装位置欠佳，随访中没有发现位置继续变化，无迟发性脊髓功能丧失。 1例钛网下沉 。,术后3个月,术后2.5年,结 果,8 例术前血沉超过 100 mm/h，其中 6 例背部疼痛剧烈，4 例存在严重的脊髓功能障碍，术前化疗后血沉仍无明显下降的情况下，仍实施手术解除病痛，术后 1 个月时血沉560mm/h，术后血沉恢复正常时间为1 8 个月。,开胸肋骨植骨钉板系统内固定,T57脊柱结核,T12L1结核胸膜腹膜外入路,术后6个月,连续型 胸腰段4个节段受累 椎管内占位 侧凸后凸畸形,T912脊柱结核,术中,术后2.5年,T10L1脊柱结核,术后5个月CT3D显示融合满意,术后5个月,术后2.5年,L45结核倒“八”字切口腹膜外入路,术后2个月,术后8个月,讨 论,脊柱结核的治疗原则,彻底的病灶清除、脊髓神经减压。 植骨融合、稳定脊柱、畸形矫正、可靠的内固定。 全身治疗和合理规范的化疗。,手术适应症, 胸腰段脊柱结核保守治疗难以控制和吸收的椎旁和流注性脓肿。 药物不能控制的剧烈疼痛和神经根刺激症状。 椎体破坏、压缩形成椎管内占位，导致截瘫和大小便功能障碍。 结核活动期和稳定期脊柱不稳定并后凸畸形伴有相应临床症状。,手术适应症,对于重症患者血沉快，术前抗痨化疗后即使没有明显降低的（ESR100mm/h），也并非手术绝对禁忌症，不应消极等待。术后没有结核扩散，刀口一期愈合。,前方入路的特点,对前中柱破坏合并冷脓肿的脊柱结核，具有对病变部位显露清晰，可在直视下彻底清除病灶及冷脓肿，解除脊髓及神经根来源于前方的压迫。 通过直接撑开植骨或钛网支撑恢复椎体高度矫正后凸畸形。 椎体间植骨操作简便。 但是前方手术的解剖较复杂，并发症相对较多。,脊柱结核应用内固定的依据,病灶清除后，脊柱连续性中断、稳定性遭到破坏，传统植骨融合不融合率高，导致后凸畸形加剧，可出现迟发性脊髓损伤。 避免长期传统石膏床制动带来的一系列并发症。 Masayoshi Oga通过实验表明结核分支杆菌较葡萄球菌产生包裹性包膜的情况要少的多，并不影响广谱抗生素及抗痨药物发挥药效。,脊柱结核应用内固定的意义,为彻底进行病灶清除奠定了基础。 前方固定符合脊柱生物力学要求。 内固定是完成病灶彻底清除后预防矫正畸形、稳定脊柱的有效手段。 促进植骨融合。 早期下床功能锻炼。 对于长节段缺损应用钛网可以得到更有效的支撑。,并发症及处理,胸膜破裂，术中修复。 气胸穿刺抽气或胸腔闭式引流。 股神经刺激症状，服用非甾体类消炎镇痛药物。 钛网位置欠佳，必要时进行翻修手术。