中医内科学痿证.ppt

概 念,定义,（一）定义 痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。又称痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿软无力，弛缓不收者，均属痿证范畴。,源流,1.汉代以前对痿病的认识 内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。 素问痿论指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。,在发病原因上，素问痿论指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，素问生气通天论又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。 在治疗上，素问痿论提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。,2.汉代至金元时期对痿病的认识 汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。 北宋末年，陈无择三因极一病证方论列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，以“虚”诠释“五脏热”。,金元时，张子和儒门事亲风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹙”。其临床表现为“四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。 朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实补北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。,3.明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。 景岳全书痿论指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”,范围,根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。,证候特征,1手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼睑下垂，重则四肢瘫痪）。 2筋脉弛缓不收（软瘫）。 3肌肉萎缩。,病因病机,筋脉肌肉的营养来源： 先天肾精、后天气血津液。 肝藏血主筋 肾藏精生髓 关系密切 脾胃为气血生化之源 肺输布津液,痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。,病因,1感受温毒 温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。,2湿热浸淫 久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻。 或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。 正如素问痿论所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”,3饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度 或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养； 脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉； 或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。 此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。,4久病房劳 先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复； 或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。 跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证； 或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。,病因病机,温热疫毒 肺热津伤，津液不布 邪热未尽 手足乏力 居处冒湿 湿热浸淫，气血不运 肥甘厚味 四肢 后天失养 脾胃亏虚，精微不输 筋脉 筋脉弛缓 痿病 思虑劳倦 肌肉 久病大病 失养 禀赋不足 肝肾亏损，髓枯筋痿 房劳太过 肌肉萎缩 外伤跌仆 痰瘀阻络，筋脉失养 久病入络,病机,痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。 病变涉及脏腑：肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。 病性：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。,外感：外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。 内伤：内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。,诊查要点,诊断依据,1主症：肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。 2伴随症：由于肌肉痿软无力，可有睑废，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。 3病史：部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。,病证鉴别,1痿证与偏枯 偏枯：亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。,2痿证与痹证 痹症：以肢体关节疼痛为主，与本病肢体无力而不痛是根本的区别。 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，属痹痿合病。 痿证：肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。,辨证论治,一、辨证要点： 1辨虚实缓急 实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。 虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。,辨证要点,2辨脏腑病位： 痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。 痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃； 凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。,治疗原则,1.重视调理脾胃： “治痿独取阳明” 内涵： 补益后天：益胃养阴、健脾益气。 清阳明之热邪：“取”有取走、清除之意。 但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗，尚需辨证论治。,2.重视补益肝肾： 痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。即“泻南方，补北方”。 3.不可妄用风药： “痿证断不可作风不治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。,证治分类,(一）辨证依据 1.主症：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力， 2.兼症：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥； 3.舌脉：舌红，苔黄,脉细数 （二）辩证分析： 温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥； 热邪伤津心烦口渴，小便短赤，大便干燥； 肺失滋润咽干咳呛； 热盛伤津舌红，苔黄，脉细数。,（三）治法：清热润肺，濡养筋脉 （四）方药：清燥救肺汤。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。 人参、麦冬、甘草益气养阴补中； 桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶滋阴清燥润肺； 生石膏清肺热。,加减 1.若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪； 2.咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。 3.若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。,临症备要,1.本证多起病急剧，虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以免更耗津液。 2.津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦“治痿者独取阳明”的体现。,二、湿热浸淫 （一）辨证依据 1.主症：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短 2.兼症：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿 3.舌象：舌红，苔黄厚腻 4.脉象：脉濡数或滑数 （二）辩证分析 湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞四肢痿软，肢体麻木； 湿热浸渍肌肉肢体困重，微肿； 湿热郁蒸，气机不化发热（身热不扬）； 湿热下注足胫热蒸，小便赤短； 湿性粘滞，阻碍气机胸脘痞闷； 湿热内蕴舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。,（三）治法 清热燥湿，通利筋脉。 （四）方药 加味二妙散。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。 黄柏、苍术清热燥湿利湿； 牛膝、防已、萆藓导湿热下行； 当归配牛膝活血通脉； 龟板滋阴潜阳。,加减 1.若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿； 2.热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿； 3.湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地； 4.若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。,临证备要,1.湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，不仅能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者独取阳明”之意。 2.湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后。,三、脾胃亏虚 （一）辨证依据： 1.主症：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便溏。 2.兼症：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。 3.舌象：舌淡体胖大，苔薄白。 4.脉象：脉细弱。 （二）辩证分析 脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩； 脾失健运食少，便溏，腹胀； 气血生化不足面浮无华，气短，神疲乏力； 气血不足，水湿不化舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。,（三）治法：补脾益气，健运升清 （四）方药：参苓白术散合补中益气汤加减。 参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。 人参、白术、山药、扁豆、莲肉健脾益气； 黄芪、当归益气养血； 茯苓、苡仁健脾渗湿； 陈皮、砂仁和胃理气； 升麻、柴胡升举清阳； 神曲消食行滞。,加减 1.脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲； 2.气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶； 3.气血不足兼有血若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝； 4.肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。,临证备要,脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿者独取阳明”。,四、肝肾亏损 （一）辩证依据： 1.主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉消脱； 2.兼症：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。 3.舌象：舌红少苔 4.脉象：脉沉细数。 （二）辩证分析 肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养痿病渐成； 久则髓亏筋燥腿胫大肉消脱，痿废不起； 肾虚，腰府空虚腰背酸软; 肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡眩晕，耳鸣，脱发； 肾失固摄遗精或遗尿； 肝肾亏虚，冲任失调月经不调； 阴虚内热舌红少苔，脉沉细数。,（三）治法： 补益肝肾，滋阴清热 （四）方药： 虎潜丸。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。 虎骨（狗骨）、牛膝壮筋骨； 锁阳温肾益精； 当归、白芍养血柔肝荣筋； 黄柏、知母、熟地、龟板补肾滋阴清热； 干姜温中和胃。,加减 1.若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂。 2.若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血； 3.腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰； 4.热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火； 5.阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。,临证备要,痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。,转归预后,（一）起病急者，若诊治无误，部分病例可获治愈，预后亦佳。 （二）若失治或治之不当，以及缓慢起病者，虽 经多年治疗，效果多不佳，预后差。 （三）痿病重证，若出现呼吸、吞咽困难，预后亦差。,预防调护,1.痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。 2.病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。,3.痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极