ACR及EULARRA新标准解读.ppt

典型RA,难的是,早期RA 未分化关节炎（UA） 炎性关节炎（IA） RA 特发性关节炎 ,？,RA分类标准的发展,1956/8 1961 1966 1987,ARA (美国风湿病 学会),罗马 标准,纽约 标准,纽约修订 标准,From consensus,Analytical approach Comparing disease in patients,1987年ACR分类标准产生的过程,由9个亚委员会委员和另外32个来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家对262例RA和等量其它疾病的对照组进行平均7年的研究,ACR1987年RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周) 4、对称性关节炎(6周) 5、皮下结节： 6、X线:手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 5%) *符合4条, 可诊断为RA,ACR1987年标准的特异性和敏感性,观察方法： 前瞻性研究 1995-1997年，法国Brittany等七所医院 对病史小于1年的272例新发关节炎，每6个月观察一次 在第2年末时评价1987年分类标准的准确性 在第一次和最后一次随访时，5位专家做出诊断,Saraux et al. Arth Rheum 2001; 44: 2485-91,ACR1987年标准的特异性和敏感性,观察结果： 98例确诊为RA，其中初次符合ACR1987年标准的有65例(66%) 非RA的31/172(18%)达到了ACR1987年标准 2年后有85例符合ACR1987年标准，敏感性为87% 2年后172例非RA中有43例(25%)达到2年后标准，特异性为75%,原因： ACR1987年标准中没有排除标准 对于病史小于1年的关节炎患者，此标准无法预测是否会发展为RA 有些病人初次就诊符合标准，但2年后证实并非RA,ACR1987年标准的特异性和敏感性,1987年ACR标准的敏感性较好(77-87%)，但是在预测骨侵蚀的特异性方面很差。 1990年在英国Norfolk的Norwich 卫生专署机构调查了该地RA的患病率。结果显示，第5年符合ACR标准的患病率与第1年相比，女性高45%，男性高36%。这说明ACR1987年的标准对于1年内发病的关节炎敏感性不够理想。,Harrison et al.J Rheum 1998;25: 2324-30,关节炎12周者只有51%满足1987年标准 许多病史大于12周甚至1年才能符合1987年标准 希望在3个月以内而不是在1年才作出诊断,ACR1987年标准存在的问题,ACR1987年标准是分类标准而非诊断标准 部分患者达到完全缓解但是关节的结构仍在破坏 目前ACR1987年标准仍然是正在使用的指南,类风湿关节炎病程演进,临床表现,人群,Access To cohorts,数据采集,Emery P. ACR 2009.,定义类风湿关节炎的表型,RA的早期诊断是否可行？,掌指、跖趾关节受累或3个以上关节受累 晨僵大于30分钟 掌指关节握挤(Squeeze Test)试验阳性,以下指标对于诊断RA意义很大,早期治疗能明显的提高疗效，改善预后,1、新的传统DMARDs，如来氟米特、米诺霉素 2、生物制剂，特别是TNF-a抑制剂,新的诊断措施 1、MRI、超声 2、CCP抗体阳性率达82%，特异性90%以及GPI等 3、CRP 早期诊断成为可能！,ACR/EULAR2010年RA新分类标准,关节炎以排除其它疾病为前提 强调CCP抗体和RF，增加急性相反应物 保留受累关节数和滑膜炎持续时间 废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎三个条目,期总体目标,从表现为未分化炎性关节炎的病人中，发现那些 将发展为慢性和/或关节破坏的高风险病人 需要迅速启用DMARDs的病人 找出阐释“类风湿关节炎”疾病的所有概念和特征,期研究,参加单位：阿姆斯特丹等9个团队 录入病例：3115例 入组条件： 炎性关节炎 病史少于3年 此前未用过DMARDs或MTX治疗 2000年以后的病人 关节炎没有其它确定诊断,观察指标： 关节肿(28个关节) 关节压痛(28个关节) 血沉 CRP HAQ CCP RF,寡关节(2-6个关节)肿胀和压痛OR值分别为2.9和2.0 多关节(7-28个关节)肿胀和压痛OR值分别为：5.2和3.3 C反应蛋白的意义大于血沉 血清学CCP和RF有价值,结 果,HAQ对疾病预后有意义 主因素分析显示 掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿 掌指关节和腕关节压痛 异常的CRP和血沉 RF、CCP阳性,年龄和性别无意义 除MCP和腕关节外，关节受累的对称性无意 义 晨僵对诊断无意义,结 果,II期总体目标,针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎症或侵蚀性关节炎，即极有可能是”RA”的概率，采集相关影响因素并达成共识,必要条件 RA的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证据(临床表现，US或MRI证据)，并排除其它疾病,主要标准 必测CCP和RF 关节受累的多少和分布,关节肿胀和压痛。由于重叠DIP、第一腕掌关节、第一掌跖关节的OA除外，计算受累关节个数 滑膜炎持续时间 血沉和CRP 通过电脑系统进行分析, 目的是足够早的作出诊断,EULAR2009,专家共识 有滑膜炎表现并且有放射影像学骨侵蚀证据者应视为RA 专家推荐 以下两种病人应分类为RA: 符合两项强制标准的病人（至少一个关节的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病） 有典型RA骨侵蚀的放射学证据的病人,滑膜炎 由风湿病学专家体检或影像学证实的1个关节受累 (不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节(CMC)，但包括拇指掌指关节) 典型RA骨侵蚀 依据受累关节及关节内病灶部位确定,关节受累 评估时发现的关节肿胀和压痛 不包括DIP、1st CMC和1st MTP 小关节: MCP、PIP、第2-5MTP、拇掌关节和腕关节 中-大关节: 指肩、肘、髖、膝、踝关节,滑膜炎持续时间 临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症状/体征的持续时间(疼痛、肿胀、压痛),1个肿胀关节,目前不能 分类为RA,用别的疾病 解释更合理？,放射学平片发现 典型RA骨侵蚀？,目前不能 分类为RA,分类为RA,按照新RA分类标准 进行评分,No,Yes,No,No,Yes,Yes,总分6分 即明确的RA,2-10 大关节,1-3 小关节,4-6 小关节,10个关节炎(包括一个小关节),血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,No,No,No,No,yes,yes,yes,yes,归为 明确的RA,检查急性相反应物, 然后看滑膜炎持续时间,5,3,2,1,1 2 3 4,新的RA分类标准对于临床试验和 临床实践的意义,“RA”定义骨质侵蚀或持续性滑膜炎 目的是找出需要用DAMRDs和生物制剂者 RA为异质性疾病，轻的怎么办？ RA是慢性疾病，发病2年后才典型者不少见 只能诊断炎性多关节炎（IP）？,新标准在讨论和验证中,早期诊断对RA治疗非常有利 但早期诊断更易误诊 “关节炎并排除其他诊断”说易做难，这种排除需要时间，有时需要2年以上。,新标准中,晨僵是鉴别RA和OA的指标之一，真的没有意义吗? 类