椎旁肌在腰椎退行性疾病中改变的研究.ppt

腰背痛,一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症 80成人一生中会经历腰部疼痛,PID MRI,腰椎管狭窄MRI,PID CT,脊柱退行性疾病的发生,在生理载荷下，失去保持脊椎骨之间的相互关系的能力，损坏和刺激脊髓和神经根，并且发生由于结构变化而引起不允许的变形和疼痛,机制,Panjibi,椎旁肌,重要肌肉群,腰椎间盘， 两侧腰大肌（Psoas, PS） 竖脊肌（Erector Spinae, ES） 多裂肌(Multifidus, MF),横截面积（cross-section area, CSA）,CSA,L4-5水平椎间盘及各椎旁肌CSA,椎旁肌CSA是从头侧向尾侧逐渐增加的，多裂肌增加最为明显,Keller A, Johansen JG, Hellesnes J, Brox JI. Predictors of isokinetic back muscle strength in patients with low back pain. Spine 1999;24:27580 Mannion AF, Kaser L, Weber E, Rhyner A, Dvorak J, Muntener M. Influence of age and duration of symptoms on fiber type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients. Eur Spine J 2000;9:273-81 Parkkola R, Kormano M. Lumbar disc and back muscle degeneration on MRI: correlation to age and body mass. J Spinal Disord 1992;5:86-92,对慢性下背痛患者（CLBP）进行的CT与MRI检查发现，CLBP患者与健康个体相比，存在椎旁肌CSA的减小和肌肉密度的降低,Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, De Cuyper HJ. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. Eur Spine J 2000;9:266-72 Mooney V, Gulick J, Perlman M, Levy D, Pozos R, Leggett S, et al. Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects. J Spinal Disord 1997;10:348-56 Hultman G, Nordin M, Saraste H, Ohlsen H. Body composition, endurance, strength, cross-sectional area, and density of MM erector spinae in men with and without low back pain. J Spinal Disord 1993;6:114-23,影像学与肌肉性能关系,通常意义上认为，肌肉萎缩代表着肌肉性能，包括最大收缩力量、耐力等的下降 没有确凿证据表明，腰椎退行性疾病患者与下背痛患者的椎旁肌CSA与肌肉性能呈统计学相关 一些研究表明在影像学发现和肌肉性能间存在正相关性，但另一些研究则表明没有,Mooney V, Gulick J, Perlman M, Levy D, Pozos R, Leggett S, et al. Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects. J Spinal Disord 1997;10:348-56 Hultman G, Nordin M, Saraste H, Ohlsen H. Body composition, endurance, strength, cross-sectional area, and density of MM erector spinae in men with and without low back pain. J Spinal Disord 1993;6:114-23 Gibbons LE, Videman T, Battie MC. Isokinetic and psychophysical lifting strength, static back muscle endurance, and magnetic resonance imaging of the paraspinal muscles as predictors of low back pain in men. Scand J Rehabil Med 1997;29:187-91,研究目的,研究方法：研究人群,病例组（腰椎退行性疾病，LDD组）： 入选条件： 临床症状：腰腿痛，坐骨神经痛，间歇性跛行， 下肢麻木，不能长时间行走等 明确诊断腰椎退行性疾病 影像学证据典型 排除条件： 先天性或特发行脊柱侧弯 腰椎肿瘤 经过脊柱手术治疗,研究人群,对照组（下背痛, LBP组） 入选条件： 临床表现为不同程度的下背痛症状 经诊断无腰椎退行性疾病 MRI证实无明显腰椎间盘突出、椎管狭窄或腰椎滑脱 排除条件： 腰部肌肉筋膜炎 偏瘫等病史1年,研究人群实际构成,研究方法：第一部分,MRI资料整理,采用Signa Excite 1.5T-Twinspeed scanner(General Electric, USA)。 T1WI（TR/TE460/9.1ms）T2WI（TR/TE=3000/100.5ms），section thickness=4mm，intersection spacing=1mm。,朱X，M，81岁，箭头示腰椎间盘突出且多裂肌萎缩,杜X，M，45岁，对照组，腰椎T2WI,白XX，M，60岁，T2WI示L4-5水平腰椎间盘突出,周XX，F，50岁，T2WI示L4腰椎滑脱,刘XX，F，54岁，箭头示竖脊肌萎缩,张XX，M，67岁，箭头示多裂肌萎缩,图像生成与测算,采用MATERIALISE NV公司的 Mimics 10.01软件。 通过矢状位图像定位L4-5腰椎间盘水平。定位后在轴位相应层面，分别测算腰椎间盘，两侧腰大肌（Psoas, PS）、竖脊肌（Erector Spinae, ES）、多裂肌(Multifidus, MF)的横截面积（cross-section area, CSA）。,数据统计与分析,两组患者，经测算所得数据的统计学分析应用Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA), Version 13.0软件。 在病例组和对照组间应用独立样本t检验来检查椎旁肌退化程度的差异，即腰大肌横截面积/椎间盘面积（PS/D），竖脊肌横截面积/椎间盘面积（ES/D），多裂肌横截面积/椎间盘面积（MF/D） 对与C.H.Kang 等提及的韩国人相应数据进行双样本t检验和近似t检验，以比对两国人椎旁肌在病例组和对照组间是否存在差异,研究方法：第二部分,腰肌力学测试,采用Tergumed(Germeny)公司的Tergumed力学测试系统。 Tergumed系统包括计算机软件和四台大型测试与训练设备，通过各自配备的计算机联网而成。能对患者腰椎的整体功能进行客观、量化的评估。,Tergumed系统坐位腰肌后伸力量测试部分,Tergumed系统坐位腰肌左右侧屈力量测试部分,张XX，F，51岁，进行坐位腰肌后伸力量测试中,张XX，F，51岁，进行坐位腰肌前屈力量测试中,滕XX，M，51岁，进行坐位腰肌左右旋转力量测试,王XX，M，55岁，进行坐位左右旋转测试,坐位前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的力量均体现的是一组肌群的综合效应。 坐位左右旋转的力量主要由多裂肌提供，故本研究中用此测量数值近似代表多裂肌肌肉力量的变化水平,张XX，F，68岁，坐位腰肌前屈、后伸、左右旋转力学测试结果,随种族、性别、年龄、身高、体重、职业、饮食习惯不同，人类腰部肌肉力量的个体差异很大。 Tergumed系统对患者身高、体重、年龄，按数据库数据和公式进行校正；数值结果给出力量与体重比值（单位N/Kg），及患者的数据与数据库中欧洲人标准的比对结果（百分位数）,数据统计分析,向左侧旋转力量校正值（N/Kg）代表的是患者右侧多裂肌的功能，向右侧旋转力校正值代表的是左侧多裂肌功能 椎旁肌尤其是多裂肌左右两侧萎缩程度不同，椎间盘向某侧突出，造成两侧物理条件的不平衡，导致腰椎结构失稳定,左右两侧多裂肌横截面积的比值代表了这种腰椎失稳定的部分情况 在左旋力占标准百分比/右旋力占标准百分比（/）与左侧多裂肌横截面积/右侧多裂肌横截面积（左侧MF-CSA/右侧MF-CSA）间进行独立样本t检验,结果,病例组（LDD组）27例平均L4-5腰椎间盘面积754.4135.7mm2，对照组（LBP组）11例平均L4-5腰椎间盘面积663.8142.0 mm2(表格1)，独立样本t检验显示两组均值间无显著统计学差异（p=0.0740.05）,椎旁肌CSA差异,在L4-5水平，病例组的腰椎肌肉程度要小于对照组，即腰肌有不同程度的萎缩 其中竖脊肌面积与椎间盘面积比在两组间达到显著差异，腰大肌和多裂肌面积与椎间盘面积比则达到极其显著差异（p0.001）,文献数据比对,两研究的病例组和对照组间，椎旁肌的腰椎肌肉程度不同 在同样属于腰椎退行性变的病例组间，本研究中国人的腰大肌萎缩程度（1.020.22）要小于韩国人（0.790.22），而竖脊肌萎缩程度（1.040.20）则大于韩国人（1.360.49）；两国人多裂肌萎缩程度间没有统计学差异。,力学测试结果,配对t检验，以寻找腰肌左右旋转力量和腰椎多裂肌肌肉程度间的关系 该检验的相关系数和差异水平未达到显著水平,讨论,LDD患者一般都有腰腿痛、下背痛等症状，而我们选取的对照组LBP患者则是指存在症状，未发生腰椎退行性改变的人群 LDD患者疾病早期在病生理上一般经历过一个有下背痛而椎间盘等尚未退行性变的阶段 推测两组人群间存在一定的时间连续性,本研究中发现腰椎退行性疾病组人群的L4-5椎间盘面积与下背痛对照组相比没有显著统计学差异（表格5），这与C.H. Kang等在韩国所作相似研究的结果相一致 说明在仅有临床慢性下背痛症状时，椎间盘的退变就已经在逐步发生发展了,Danneels等的研究结果已经显示，CLBP患者与健康个体相比，存在椎旁肌CSA的减小和肌肉密度的降低 在椎旁机萎缩方面，LDD患者LBP患者健康人群 随腰椎退行性疾病的发展，椎旁肌的萎缩是逐渐发生且不断加剧的,在腰椎退行性疾病的发生发展中，于疾病早期即发生了椎旁肌尤其是多裂肌的萎缩（主要表现在肌肉CSA的逐渐减小） 肌肉的退变发生在椎间盘明显退变之前 椎旁肌的萎缩带动了脊柱各亚系不稳定循环的发展，最终促成了脊柱失稳定的结果,结论一,通过MRI分析L4-5水平多裂肌及其