急性肾损伤ppt课件(1)

,内 科 学,第五篇 泌尿系统疾病,（Acute Kidney Injury） 梅长林 高翔,第十二章 急性肾损伤,讲授目的和要求,掌握急性肾损伤的病因、分类 掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防,4,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,概 述 急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征 近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,定 义,急性肾损伤诊断标准：,48小时内肌酐增长0.3mg/dl(26.5mol/L) 7天内血肌酐升高至1.5倍基线值以上 尿量6小时,定 义,AKI的严重程度分级,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,5%-10% 间质性 5% 小球性,25%-40% 肾性,80%-90% 急性肾小管坏死（ATN）,60%-70% 肾前性,5%-10% 肾后性,发病机制,有效循环血量减少 血压下降,肾血流 量减少,交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH,GFR,尿量，尿钠，尿比重,肾前性AKI 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致ATN,发病机制,肾性AKI 以急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis,ATN)最为常见 ATN发病机制 肾小管因素 血管因素 炎症因子的参与,发病机制,缺血肾毒性物质,肾小管损伤 （近端小管和升支粗段）,血管收缩 肾素血管紧张素 内皮素 前列腺素 NO,炎症反应,管型阻塞,小管回漏,GFR，少尿,小管内压,小管液流量,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,病理（ATN肉眼观）,肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色,病理（ATN光镜）,肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,临床表现,典型ATN临床病程可分为三期 起始期 维持期 恢复期,临床表现,起始期 患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响 未发生明显的肾实质损伤 AKI可预防,临床表现,维持期 一般持续714天 可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d） 非少尿型AKI：症状轻，预后好,临床表现,维持期,全身症状 消化系统 食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血 呼吸系统： 感染、急性肺水肿 循环系统 高血压、心衰、心律失常、心肌病 神经系统 意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷 血液系统 出血、贫血,水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症 低钙、高磷血症,临床表现,恢复期 从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复 尿量增多（少尿型），可30005000ml/d 持续13周后尿量恢复正常 GFR约312个月恢复，小管功能需1年左右恢复 少数遗留永久性肾损害,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,实验室检查,血液检查,轻度贫血 血肌酐和尿素氮进行性 血清钾浓度 血pH值 碳酸氢根离子浓度,尿液检查,尿蛋白 尿沉渣：管型 尿比重低且固定 尿渗透压350mOsm/(kg.H2O) 尿钠,实验室检查,影像学检查 对排除尿路梗阻、血管病变和慢性肾脏病有帮助 超声、CT、MRI、IVP、放射性核素检查、肾血管造影 肾活检 没有明确病因的肾性AKI 原有肾脏疾病出现AKI 肾功能持续不能恢复,实验室检查,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,诊断步骤 是否存在AKI？ 是否存在肾前性因素？ 是否存在肾后性因素？ 是哪种肾实质性因素？,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,ATN与慢性肾脏病（CKD）鉴别 CKD病史或存在CKD易患因素 肾脏大小 贫血 电解质 尿常规,诊断与鉴别诊断,ATN与肾前性氮质血症鉴别 久不缓解将发展成ATN 补液试验 尿液分析,诊断与鉴别诊断,鉴别肾前性少尿与ATN的尿液诊断指标,诊断与鉴别诊断,与肾后性氮质血症鉴别 有尿路梗阻的病因 梗阻解除后好转 影像学检查提示梗阻改变 与其他肾性AKI鉴别 肾活检是鉴别诊断金标准,内容提要,概述与定义 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗与预后,治疗与预后,治疗原则 针对病因 早期预防 早期治疗 及时肾替代治疗,一级预防,二级预防,治疗与预后,尽早纠正可逆因素 纠正血容量不足，抗休克，抗感染 避免肾毒性物质应用 及时去除尿路梗阻 维持体液平衡 每日进液量=前一日尿量+500ml,治疗与预后,营养支持治疗 每日所需能量147kJ（35kcal）/kgd 主要由碳水化合物和脂肪供应 蛋白质摄人量0.8g/kgd 针对各项临床症状和并发症的治疗 高钾血症 水电解质紊乱 酸中毒 抗感染治疗,治疗与预后,肾脏替代治疗 血液透析 间断血液透析(IHD) 连续性血液净化(CRRT) 腹膜透析,治疗与预后,肾脏替代治疗指征 严重高钾血症(6.5mmol/L) 代谢性酸中毒(pH7.15) 容量负荷过重对利尿剂治疗无效 心包炎 严重脑病,治疗与预后,血液透析与腹膜透析选择适应证,治疗与预后,IHD与CRRT CRRT 缓慢持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定 最终可获得更多的液体清除和更持久的溶质控制 适用于多器官功能衰竭患者 CRRT较IHD部分受益,治疗与预后,多尿期 避免电解质紊乱，补液、补充电解质 并发症治疗 恢复期 维持内环境稳定 避免使用肾毒性药