PICC堵管原因分析.ppt

1,护士小王：张老师，1211床PICC回抽有血， 推注药液有阻力，补液滴速变慢 护士小李：张老师，1215床PICC不滴了,临床工作中我们会发现,2,怎么了？堵管了?,3,有认为连接中心静脉导管后即可滴入液体视为通畅1 有认为输液滴数达90滴/分以上视为通畅，发现明显变慢 或无法输注时视为导管堵塞2 有认为输液滴数60滴/分以上视为通畅，小于60滴/分视 为有堵塞3 肠外与肠内营养，2010；1（1）:21-25 第四军医大学学报, 2011；26（ 9）:795 中国中医急症，2012；17（8）1183-1184,如何判定静脉导管阻塞？,4,导管堵塞判断标准 0级：抽取回血，推注液体顺利； I级：推注液体时用10-20ml输液器推注无阻力 级：抽取回血，用注射空针推注有阻力经尿激酶 溶检后通畅 级：抽取不见回血，经尿激酶溶栓后不通畅,处理方法,不可强行推注冲管否则导致 栓塞或导管破裂的危险！ 分析原因，对症下“药”！,导管失去功能中超过 40% 由此引发 血凝性堵塞 非血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞 ,7,机械性堵管,导管打折、盘绕 导管尖端贴着SVC血管壁（左臂穿刺风险） 导管移位 送管不顺：导管移位至颈内静脉或对侧头臂静脉 导管固定差：导管移位 导管尖端未达到理想位置,技术 提升,8,药物配伍禁忌,输注有药物配伍禁忌的药物(PH值变化） 抗生素、中成药 输入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易结晶的药物 导管因素,9,地塞米松与异丙嗪抽在一管起混浊反应 地塞米松与苯海拉明不能抽在同一管进行肌肉注射 地塞米松不能加入青霉素内 法莫替丁与阿洛西林、碳酸氢钠、万迅、倍能、甲强龙有配伍禁忌。 法莫替丁与溴已新会产生混浊 法莫替丁+头孢类抗生素，出现白色沉淀 法莫替丁与速尿可以产生白色沉淀 葡萄糖酸钙与ATP加一起有白色絮状物出现。 葡萄糖酸钙与甲强龙也有反应 葡萄糖酸钙与阿洛西林配伍出现白色沉淀 葡萄糖酸钙+头孢曲松钠 -白色沉淀 葡萄糖酸钙+ 碳酸氢钠-产生白色絮状物 葡萄糖酸钙+地米会发生白色沉淀 沐舒坦和庆大霉素混合也产生结晶 沐舒坦（氨溴索）和泰立信（头孢匹胺）在默菲氏管中也会产生白色混浊 氨溴索（兰苏）与舒普深产生浑浊 丹参不能用GNS溶 丹参，双黄连与碳酸氢钠会变色 丹参黄芪组 不能和左氧氟沙星接瓶 出现混浊，应先输丹参 复方丹参+诺氟沙星 出现混浊 复方丹参+左氧氟沙星 出现乳白色混浊,葡萄糖酸钙与甲强龙 葡萄糖酸钙+头孢曲松钠 葡萄糖酸钙+ 碳酸氢钠 葡萄糖酸钙+地米 沐舒坦（氨溴索）和头孢匹胺 氨溴索（氨溴索）与舒普深 沐舒坦（氨溴索）和可乐必妥 沐舒坦（氨溴索）和莫西沙星 沐舒坦（氨溴索）和邦达,列举我院常用药物配伍禁忌,NO!,10,配伍禁忌,VB6 +阿昔洛韦 VB6与头孢哌酮舒巴坦 酚妥拉明与多巴胺 酚妥拉明和速尿 酚妥拉明和氨茶碱 头孢哌酮与免疫球蛋白 头孢哌酮钠左氧氟沙星 维生素C+氨茶碱 维生素C与胰岛素 维生素C与头孢派酮钠,11,甘油果糖+甘露醇 白蛋白+头孢类液体 安定和大多数药物 西米替丁+甘露醇 乐凡命+可达龙 凝血酶原复合物+止血敏，止血芳酸 多巴胺+速尿 欧贝+奥美拉唑、抗生素 奥美拉唑+止血敏 安定+50%葡萄糖 林格氏液+灯盏花 泮托拉唑（韦迪）+10%葡萄糖 10%G.S+奥美拉唑 速尿+氨茶碱,配伍禁忌,12,请用0.9%NS冲皮条,保护病人，从细节做起,13,非血凝型导管堵塞,导管堵塞症状（滴速减慢）与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 注射泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,14,非血凝型导管堵塞的预防,给以正确、充分的导管冲洗 注意输注两组药物之间有无配伍禁忌 尽量选择右侧穿刺 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片,15,血凝性堵管,管腔内血凝性堵管-管内回血诱发,胸腔压力的变化 肌肉收缩 输液压力的改变（输液袋滴空） 冲管技术不当/不充分 导管异位至颈内静脉 回血后是否堵管与回血时间、 患者凝血状态相关,导管外凝血-导管表面纤维蛋白鞘形成条件,穿刺时皮肤组织将粘附在导管/导管上异物（粉尘、纤维） 数秒钟在导管外壁形成蛋白带 5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致,纤维形成,WBC,Platelets,血小板和白细胞粘附蛋白带 纤维蛋白鞘形成 24小时形成1mm 出现在导管内外壁 纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓的基础,导管包裹性血栓,组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织 根据患者的凝血状况 血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成 同样在导管内形成 金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘,血栓性堵管-纤维蛋白鞘形成,WBC,Platelets,纤维形成,纤维蛋白鞘包裹导管,血栓性导管堵塞,1.液体流速减慢，不易抽出回血。,1.不易抽出回血，液体不滴或流速减慢。 2.易抽出回血，液体流速减慢。 3.长满整个管腔后穿刺点渗夜。,易抽出回血，液体流速不变或减慢。,1少量不影响输液速度 2多则流速减慢，或液体不滴。,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难，液体滴速减慢或不滴 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物,26,正确的冲封管,导管堵塞的处理,处理： 检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。 确认导管尖端位置正确 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞） 酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）,28,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝 堵塞程度： 不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分钟， 回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留时间 2小时-24小时,负压方式使完全堵塞的导管