抗菌药物合理使用—抗菌药物临床应用指导原则解读.ppt

抗菌药物合理使用 抗菌药物临床应用指导原则解读 药学部 王晓霞 北流市人民医院,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1,耐 药 菌 的 挑 战 已 经 成 为 公 共 卫 生 的 热 点,预计到2050年,全世界每年将有1000万人 死于细菌耐药,抗菌药物的使用量，2013年,50%,全球使用的抗菌药物中，50%是中国使用的！,中国抗生素使用 量达16.2万吨！,中国是世界细菌耐药 最严重的国家之一 中国是世界细菌耐药 率增长最快的国家年 平均增长率为22%,中国是全球耐药最严重的国家之一,LANCET 2009 VOL373,国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测网统计数据,碳青霉烯类抗菌药物使用情况,碳青霉烯类药物使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;46:2920-2925.,抗菌药物合理使用是世界难题,抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物的相关不良反应和耐药性的发生率降到最低限度。 抗菌药物的合理应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且高频控制抗菌药物的使用，以预防或延缓耐药性的产生。,抗菌药物合理应用的定义,2015 版抗菌药物临床应用指导原则 主要内容,第一部分 第二部分 第三部分 第四部分,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,原则指南、共识,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗（单独列出）； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物； 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,何为指征？,发热的诊断与鉴别诊断,正确诊断是正确治疗的前提,急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？ 慢性发热 IE、布氏杆菌病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症,在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施 抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后,在抗生素压力( selective pressure)下产生,严格掌握抗菌药物使用指征,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗（单独列出）； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,细菌性感染诊治的难点1,临床诊断容易，病原诊断困难,临床诊断 肺炎（肺部感染） 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 ,病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 ,为何病原诊断困难？, 病原微生物不易检测 苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 非典型病原体 临床医师送检问题 血培养送检率低 未在使用抗菌药前留取标本 微生物的寄殖问题 如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌,提高送检率，用药前送检,难点1的克服方法：,抗菌药物临床应用专项督查要求 提高微生物送检率要求的更新,2011 对接受抗菌药物治疗患者,微生物检验样本送检率不得低于30%,2012 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率： 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗 的住院患者，不低于80%,标本的留取,血 标 本,标本的留取,脑 脊 液 标 本,标本的留取,痰 标 本,标本的留取,尿 标 本,标本的留取,脓,吸取物或组织标本,细菌性感染诊治的难点2,同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药物完全不同,葡萄球菌感染的抗菌治疗, 不产青霉素酶菌株(5%):青霉素G 甲氧西林敏感菌株(MSSA):苯唑西林、头孢唑啉、 氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株(MRSA):万古素素、替考拉宁 VISA或hSA:利奈唑胺、达托霉素,难点2的克服方法：,提高病原诊断率,明确药敏试结果 在数个敏感的药物选择合适的抗菌药 首先选用首选药物 根据患者的病理生理情况选药及 调整给药方案,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗（单独列出）； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,细菌性感染诊治的难点3 经验治疗多 病原治疗少 经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题,经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药,精确治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药,现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知。,为何可以进行经验性抗菌治疗？,经验性抗感染治疗的依据,应当参考: 流行病学:病原菌分布及敏感性 危险因素 原发病诊断 指南推荐 革兰染色涂片 显色培养基筛选,不同感染部位病原菌的分布,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 腹腔 大肠杆菌属 克雷白氏杆菌属 肠球菌属 拟杆菌属 下呼吸道（社区获得性） 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 支原体，衣原体,皮肤/软组织 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 泌尿道 大肠杆菌属 克雷白氏杆菌属 肠球菌属 葡萄球菌 下呼吸道（医院获得性） 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷氏菌属 金黄色葡萄球菌,骨和关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌属 淋病奈瑟菌 革兰氏阴性杆菌 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 副流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌属,成人危及生命的BSI，抗菌药物治疗需覆盖需氧革兰阴性菌、金葡菌、链球菌和其它病原 经验治疗 天然瓣膜：青霉素G+氨基糖苷类 人工瓣膜：万古霉素+利福平+庆大霉素 国家抗微生物治疗指南第2版,感染性心内膜炎,腹膜炎病原菌与经验治疗药物选择,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364,IDSA 2004年化脓性脑膜炎的经验治疗,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗广覆盖治疗（“大万能”）使用广谱抗菌药 经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有病原菌,经验治疗不是无目标治疗,治疗3-5天后进行随访、疗效评估 根据治疗反应确定是否需要调治疗方案 根据病原菌检测结果调整治疗方案,经验性治疗的修正-疗效评估,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗（单独列出）； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的作用机制,细胞壁合成 环丝氨酸 万古霉素， 替考拉宁 杆菌肽 青霉素 头孢菌素 单环-内酰胺类 碳青霉烯类,叶酸代谢：甲氧苄啶 磺胺类,壁膜间隙 -内酰胺类 氨基糖苷类修饰酶,细胞膜,多粘菌素类,氯霉素乙酰转移酶,DNA-回转酶：喹诺酮类,DNA指导的RNA聚合酶,利福平,蛋白质合成,红霉素 氯霉素 林可霉素,四环素 大观霉素,链霉素,氨基糖苷类,丁胺卡那霉素,莫匹罗星,各种酶抑制剂复方制剂的比较,各代头孢菌素有不同特点,碳青霉烯类的分类,喹诺酮类药物,抗耐药革兰阳性菌的药物, 多粘菌素 替加环素 磷霉素 碳青霉烯,抗耐药革兰阴性菌的药物, 几乎总有抗厌氧菌活性 呈现不同的抗厌氧菌活性 甲硝、替硝唑 青霉素 氯霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类 个别头孢菌素 -内酰胺类 四环素 通常有抗厌氧菌活性 万古霉素 头霉素类 大环内酯类 林克酰胺类 FQS 广谱青霉素,抗厌氧菌药物, 药效学 抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应 作用机制、杀菌抑菌作用 药动学 吸收、分布(组织浓度)、排泄途径(肝胆、肾脏) PK/PD特性 临床应用 适应证 各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点 不良反应 常见不良反应 注意点、特殊病理、生理人群的应用,需要掌握的抗菌药物特性, 有首选、次选之分 如化脓性链球菌:青霉素首选,头孢菌素次选 有主打与联合地位之分 如内酰胺类多为主打药,氨基糖苷类多为联 合用药 有静脉、口服之分 如大肠埃希菌:头孢曲松、呋喃妥因片 有杀菌、抑菌之分 如MRSA:万古霉素、利奈唑胺,药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样?,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物； 抗菌药物的经验治疗（单独列出）； 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药； 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD),1. 临床疗效：即临床治愈率/有效率。 2. 病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。与抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）和给药方案有关。 目前认为病原菌的清除率更为重要， 感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。,抗菌药物疗效的评价,PK/PD研究目的,PK/PD的概念,PK / PD相关参数,抗菌药物PK/PD分类,1.病史：发热、咳嗽；胸片提示左下肺片状阴影；血象WBC11000，N0.80 2.诊断：左下肺炎 3.治疗：头孢他啶，4.0g，静滴，1/日 4.理由：病人忙，没时间，一次给予大剂量 5.讨论：错在哪里？,临床实际病例（1）,时间依赖性抗生素药效学参数,（g/mL）,Time above MIC,T-两次给药的间隙时间,MIC,TMIC,Time above MIC,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗菌药物,美罗培南相同剂量给药次数不同杀菌效果的比较,1.病史：发热、咽喉疼痛；扁桃体肿大；血象WBC12500，N0.85 2.诊断：扁桃体脓肿 3.治疗：左氧氟沙星，0.2g，静滴，2/日 4.理由：药品说明书这样说的（真的有） 5.讨论：错在哪里？,临床实际病例（2）,浓度依赖性抗菌药物药效学参数,（g/mL）,AUC/MIC,MIC,浓度依赖型药物左氧氟沙星给药方案 历史演变过程 0.1g tid 0.2g bid 0.5g qd 0.75g qd,PK/PD理论优化喹诺酮类给药方案,左氧氟沙星PK/PD研究及给药方案比较,1,SFDA修订左氧氟沙星说明书的通知,时间依赖性：内酰胺类： 评价指标： T MIC时间； 一天多次给药（除头孢曲松、厄他培南外）； 浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类： 评价指标： AUC/MIC ，Cmax/MIC ； 一天一次给药；,药效学/药动学,给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,抗菌药物的投药法,抗菌药物的局部应用只限于少数情况 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药（严格限制品种），包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药；,抗菌药物的局部应用宜尽量避免,联合用药的结果： 协同作用 1+12 相加作用