以预防为先导的全科医疗服务.ppt

以预防为导向的全科医疗 服务,福建医科大学 公 共 卫 生 学 院,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死 提高生命质量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,全科医生使命：发展“照顾医学” （围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量， 提供预防为先导的医疗照顾）,1996年由14个国家包括中国参加的“医学目标”研究工作组界定了新的医学目标： 1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； 2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦； 3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护； 4）防止过早死亡，遵循临终关怀。 全科医生除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。,“以预防为导向”的原则要求：全科医生必须具备预防的思想和基本技能。在健康-疾病的转化过程中主动给予预防性服务，因此，其服务对象除了病人之外还应包括高危人群和健康人群。这是全科医疗的突出特征之一。,以预防为导向的原则,预防医学的概念与策略,预防医学的概念 预防医学（preventive medicine）是以环境人群健康为模式，用预防为主的思想，针对人群中健康与疾病的消长规律，应用卫生统计学和流行病学的理论和方法，分析环境中的危险因素对人群健康和疾病的作用规律，以制定防制对策，并通过公共卫生措施的实施，达到促进健康、预防疾病、防制伤残和夭折以及提高人群生活质量的一门综合学科。,预防医学的特点,预防医学与临床医学和基础医学相比，有如下特点： 1、预防医学的研究对象从个体、家庭到社会群体； 2、主要研究对象为健康者和无症状者（亚健康状态）； 3、重点研究人群健康与环境中各种因素的关系； 4、研究的对策与临床医学相比，更具有社会效益； 5、研究的方法注重宏观与微观结合。,“三级预防”概念： 因疾病不同阶段的三个级别预防措施：,一级预防：无病防病 二级预防：早查早治 三级预防：既病防残 ,易感受期 症候前期+临床早期 临床中后期+濒死期,- 谁将是对个体/群体三级预防的主要负责者？,全科医生使命：承担三级预防 （围绕疾病周期：健康-疾病-康复）,预防医学的策略,三级预防策略就是对个体或群体在疾病前后各个阶段的全方位的预防。 第一级预防（primary prevention）又称病因预防，就是针对致病因素所采取的各种根本性预防措施。个体预防与社区预防并重，如：健康促进；保持良好心态；合理营养与平衡膳食；创造良好生产生活环境；适量运动；免疫接种；健康教育与婚育咨询；高危或重点人群保护；职业病预防；卫生立法和环境保护等。第一级预防的投入少，但健康效益的产出高。,预防医学的策略,第二级预防（secondary prevention）又称临床前期预防，主要采取早发现、早诊断、早治疗的“三早”措施，及时治疗疾病，控制疾病的进一步发展。通过社区诊断和筛查，明确危险因素和高危人群，提高诊断水平，可达到三早的目的。 第二级预防是全科医生在接诊中必备的临床技能，如：筛检试验；周期性健康检查；高危人群重点项目检查等。 第三级预防（tertiary prevention）又称临床预防，是在疾病的临床期和发病后期采取的预防措施。如：对现患病人采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残，并通过康复训练，尽量恢复其功能，提高病人生活质量。,疾病自然史与三级预防,病因,宿主,环境,致病因子 进入宿主体内,可感受期,临床水平,病因繁殖,组织生理变化,临床前期,征候、症状,合并、续发,残疾,死亡,临床期,残障死亡,促进健康,特殊保护,1.卫生教育 2.注重营养 3.注重个性发展 4.提供合适的工 作娱乐和休息 环境 5.婚姻座谈和 性教育 6.遗传优生 7.定期体检,1.预防注射 2.个人卫生 3.环境卫生 4.避免职业危险 5.预防意外事件 6.摄取特殊营养 7.消除致癌物质 8.预防过敏来源,第一级,早期诊断早期治疗,1.找寻病例 2.筛选检定 3.特殊体检 目的： （1）治疗和预防疾病恶化 （2）避免疾病的蔓延 （3）避免并发和继发症 （4）缩短残障时期,第二级,限制残障,康复,1.适当治疗以遏止疾 病恶化，并避免进一 步并发和继发疾病 2.提供限制残障和避 免死亡的设备,1.心理、生理和职能 的康复 2.提供适宜的康复医 院、设备和就业机会 3.医院的功能治疗 4.疗养院的长期照顾,第三级,全科医生的预防策略,与公共卫生服务人员相比，全科医生的预防服务主要是 采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略。 1、个体预防：针对人生三个不同的生命阶段的预防策略 生命准备阶段：重点放在儿童，包括产前保健。 生命保护阶段：重点放在青少年(学校）。 晚年生活质量阶段：主要促使老年人健康长寿。 2、家庭预防：家庭的作用与健康关系密切，家庭与儿童的生长发育，家庭与老年人的保健等。 3、社区预防（群体预防）： 以社区为范畴，以社区人群为 对象，以社区优先卫生问题为 重点。,全科医生的临床预防服务,全科医生主要在诊所中为来诊的病人提供以预防为导向的服务，这种预防服务是指在临床条件下，由临床医务工作者向病人、健康人、无症状者提供的融医疗、预防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务。如预防接种、周期性健康检查、筛检、病人教育、就诊者健康咨询、化学预防等。提供这些服务既需要公共卫生理论又需要临床预防的理论与方法。,临床预防服务的内涵,临床预防又称个体预防，指在临床条件下，由临床医务工作者向病人、健康人、无症状者提供的，融医疗、预防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务。 通过临床医生与病人之间的相互作用，以达到促进健康和预防疾病或伤害的目的。,临床预防的特点,适合于临床环境； 以病人为导向； 以医生为主体； 强调社会、家庭、病人共同参与； 针对个人、家庭的个体化的、防治结合服务； 主要服务对象定位于健康人和无症状的病人。,临床预防的内容,病人教育/咨询 周期性健康检查 筛检 免疫接种 化学预防,宫颈涂片检查 （顺 便）,子宫颈刮片,慢性病随访,临床预防,Integrated care in the community,全科医生的预防医学服务优势,全科医生执行社区预防任务的主要优势在于： 1、立足于社区，与居民接触机会多，不仅服务病人还服务于健康人； 2、提供的服务是连续性的，有更多的机会了解个人、家庭和社区的完整背景；服务的宗旨是以人的健康为中心，有利于帮助个人、家庭解决影响健康的问题； 3、熟悉和了解居民健康问题，可有针对性的提供预防保健服务； 4、最适合执行各项预防服务。掌握预防的观念和方法，全面认识疾病发病病因和发病机制，善于发现早期健康问题；充分利用调动社区内外的各种资源，实施预防性服务。,临床预防医学服务的方法,一、病人教育与咨询 二、筛检 三、免疫接种 四、化学预防 五、健康危险因素评估,筛检,1、概念 运用快速简便的实验、检查或其他手段，从外表看似健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。 筛检仅是一种初步检查，不是诊断。阳性者应进一步就医确诊治疗。,筛检的目的,早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流 行病学监测,筛检的原则,拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题 所要筛检的疾病或健康问题有有效的治疗方法 拟筛检的疾病自然史明确、具有较长的可识别的潜伏期 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值,筛检方法的选择,遵循循证医学的原则 即收集证据：早期发现有较好疗效；方法有效且易于操作；费用和风险较低；确定的社会经济效益（降低死亡，提高生命质量）。 制定临床筛检指南,定期常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病、早期发现疾病起了积极作用，但也提出了以下疑问： 一年一度的体检是否必要？ 是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？ 因此提出了周期性健康检查的概念。,筛检的途径,周期性健康检查,1、概念 由医务工作者针对就诊者的不同年龄、性别、存在的主要卫生问题或健康危险因素等设计个性化的健康检查表格，进行针对性的健康检查。,周期性健康体检的优点,有针对性，个体化的设计、效果好 省时、省钱、省力 普及性强 可应用于每一个居民 及时发现问题、适当干预危险因素 利用社区（家庭）优势,病例发现,病例发现又称为机会性筛检，指对就诊患者实施的一种检查、测试方法，其目的是发现患者就诊原因以外的其他疾病或健康问题。 病例发现是医生在门诊中易于执行的早期诊断措施，全科医生应掌握这种思维和方法。,目前推荐的筛检项目,高血压 冠心病 脑血管病 高脂血症 糖尿病 肺结核,吸烟 乳腺癌 子宫颈癌 大肠癌 慢性乙型肝炎 代谢综合症,筛检结果的处理,提供全面咨询和支持； 对异常筛检结果作出可能需要的进一步诊断性检查的建议； 列入随访； 分发与筛检疾病有关的健康教育资料； 根据需要和可能对一些有共性的异常结果实施临床预防项目。,免疫接种,又称预防接种，指利用预防性生物制品（疫苗），由合格的接种技术人员给适宜的接种对象接种，使机体产生特异性免疫力，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行，甚至消灭某些疾病的目的。,是指根据疫情检测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭针对传染病的目的。,计划免疫：,预防接种和计划免疫：,（1）预防接种 人工自动免疫 各种疫苗的接种 人工被动免疫 （2）计划免疫 0 12周岁 五苗七病,人工自动免疫 通过人工免疫方法，使宿主自身的免疫系统产生对于相关传染病的保护作用。,人工被动免疫 将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得抗体而受到保护。 分类 免疫血清 免疫球蛋白,疫苗的种类,第一类疫苗：政府向公民提供的预防性生物制品。有明确的接种目标。实行免费接种。 第二类疫苗：公民根据自愿的原则自费接种的疫苗。,基础免疫：是指儿童从出生开始，按照免疫程序有计划的进行人工自动免疫。完成基础免疫，要求儿童应在12个月龄内完成五种疫苗（卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破三联制剂、脊髓灰质炎疫苗）的接种。,儿童常用疫苗,免疫程序是指儿童预防相应传染病，应该接受的生物制品的先后次序及要求。它包括生物制品的种类、免疫起始的月龄、接种针次、针次间隔时间、加强免疫和联合免疫等。,儿童计划免疫程序：,我国儿童计划免疫程序,成人接种常用疫苗,破伤风和白喉 麻疹、腮腺炎、风疹 水痘 流感 肺炎球菌 肝炎 乙肝、甲肝、丙肝 脑膜炎球菌 狂犬病,成人接种 从事特种职业人群：如医护人员是乙型病毒性肝炎的高危人群，应正规接种乙型病毒性肝炎疫苗；饮食从业人员接种甲肝、霍乱、伤寒疫苗；兽医、畜牧业人员应接种布鲁氏菌病疫苗、狂犬病菌疫苗和炭疽菌苗；林业工人接种出血热、森林脑炎疫苗等。,成人接种,生活在特定环境下人群：如监狱管教人员、收容所工作人员应接种乙型病毒性肝炎疫苗，白喉、破伤风混合制剂；前往疫区提前接种前往地高发传染病的疫苗。 具有特殊健康状况人群：接受血液透析患者应接种乙型病毒性肝炎疫苗；老年人、婴幼儿、免疫功能低下人群接种流感疫苗、肺炎疫苗等。,传染病控制与管理,传染病病人 五早（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗） 传染病报告,传染病预防与控制,疫情报告 报告种类 甲、乙、丙三类，共39种 责任报告人 执行职务的医疗、保健人员、卫生防疫人员,报告种类 甲类 2种 鼠疫 霍乱 乙类 26种 病毒性肝炎 艾滋病 丙类 11种 麻风病 流行性感冒 （结核病由丙类上升为乙类）,报告时限 甲类和乙类(艾滋病和肺炭疽) 2小时内上报 乙类 24小时内上报 丙类 24小时内上报,根据卫生部令第37号-2006年8月24日,发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告； 未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。,根据卫生部令第37号-2006年8月24日,对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。,传染病病原携带者 措施 登记 管理 随访 期限 至其病原体检查2-3次阴性,传染病接触者 检疫对象 与传染源接触并有受感染可能者 检疫期 最后接触日至该病的最长潜伏期,留验(隔离观察) 在指定场所进行观察，限制活动范围，实施诊察、检验和治疗 医学观察 乙类和丙类传染病接触者可正常工作、学习，但需接受体检、测量体温、病原学检查和必要的卫生处理 药物预防或应急接种 药物预防用于密切接触者或重点人群；应急接种用于接触者和易感人群,动物传染源 彻底消灭 捕杀、焚烧或深埋 隔离治疗 预防接种和检疫,对疫源地的措施 消毒 用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施 分类 预防性消毒 疫源地消毒,预防性消毒 对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。 疫源地消毒 对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。 分类 随时消毒 终末消毒,随时消毒 当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。 终末消毒 当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。,传染病爆发、流行时的紧急措施 限制或停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集活动 停工、停业、停课 临时征用房屋、交通工具 封闭被传染病病原体污染的公共饮用