头晕眩晕的诊治.ppt

头晕/眩晕的诊治,一、概念：头晕,常见：人群中体验过头晕的占90%以上 阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐 狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉) 广义头晕：包括眩晕,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,一.头晕及眩晕概念,广义头晕,是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉 主观性眩晕：自身旋转 客观性眩晕：自身不动，周围物体在动,一、概念：眩晕,空间运动的幻觉 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等 严重时不敢睁眼 可有眼震、行走不稳,一、概念：眩晕,二、头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕 药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose,颈椎病或颈性头晕,椎基底动脉供血不足 颈椎病,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病，BPPV,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,三、病因,惯性思维 误诊,平衡三联：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统 1、视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2、本体感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 3、前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是患者很少主诉眩晕 前庭病变-病理性眩晕的主要病因 前庭系统的周围感受器：外、中、上半规管。中枢位于前庭神经核及大脑皮质，通 过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自主神经等联系传导中枢的信号,人体平衡,诊治存在误区,“晕”的诸多相关概念欠清：头晕，眩晕，晕厥 易误诊 :脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病 面广，内容深，诊断流程不明，思路不清 治疗上，无从下手 颈性眩晕,颈性头晕,血流速度快/慢=PCI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,非常少见,骨质增生=颈椎病？,病史询问,比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,三、常见眩晕病因,良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 心因性眩晕: 焦虑抑郁状态 非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10%,长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：抑郁、焦虑、惊恐、强迫等 短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节变化（血压,体位变化）有关,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见头晕病因,三、少见病因,中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 前庭神经(元)炎 颈性头晕或眩晕,后循环缺血(PCI) 142例 (23.47%) BPPV 138例 (22.81%) 心因性头晕 120例 (19.83%) 高血压病头晕 120例 (19.83%) 偏头痛头晕 29例 (4.79%) 其他 56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,605例头晕原因分析,头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验 发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 可有眼震、恶心、呕吐 眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无视物成双、面部麻木、共济失调等,Roll试验 Head moved to both sides 水平半规管,闭目 迅速 后仰,60,观察倾斜方向,Rahko T 试验 Bow forward 60, straighten back with closed eyes 上半规管,位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期,四、临床特点-BPPV分类,耳石位置分为：嵴帽石、半规管石 根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规管BPPV,后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、水平半规管 BPPV,四、临床特点-BPPV分类,可有先兆，如：闪光、亮点 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静 多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转 伴或不伴 明显头痛 女:男=4-5:1,年龄2050岁 少数有短暂意识模糊。可有视物模糊 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫,四、临床特点-前庭性偏头痛,临床分型 焦虑-抑郁状态型 转换性障碍型癔病型、歇斯底里状态 躁狂状态型,四、临床特点-心因性眩晕,四、临床特点-心因性眩晕,症状持续时间长，无明显缓解 伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等 受环境、情绪变化影响大 愿意穷尽检查和药物治疗 精神状态评估多显示：焦虑或抑郁 抗焦虑、抑郁等治疗有效,四、临床特点-心因性眩晕,后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄 起病较急，症状持续短24h,多在1小时内 可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”,四、临床特点-PCI,前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,四、临床特点-前庭神经元炎,病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。 反复发作眩晕，每次数小时； 发作时听力减退 逐渐耳聋 耳鸣 耳闷 温度试验：半规管功能低下,四、临床特点-梅尼埃病(Mnire),眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力、肢体麻木 听力下降、耳鸣 神志模糊 枕部头痛,四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现 逐渐出现颅高压的症状。,四、临床特点-脑干或小脑肿瘤,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,有无意识障碍？ 如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？ 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 伴随的神经系统表现和全身表现? 有无听力丧失，耳鸣? 健康状况：三高，偏头痛？ 目前用药情况？,五、诊断流程-注意细节,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,贫血，血压，血糖，体位性，心律失常，瓣膜疾病，,小脑三联查体,女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月来发作频繁”而就诊。 既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,六、举例-1,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。 神经系统查体：未见异常 头颅核磁：腔隙性脑梗塞。 如何诊断?,追 问 病 史,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头痛不在发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕,男性，52岁 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现 曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体未见异常，检查正常,六、举例-2,耳石症 BPPV,男性，72岁 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解。,六、举例-3,查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,六、举例-3,CT检查结果正常 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,六、举例-3,左侧小脑大面积梗死,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟, 轻度意识模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查? 视频脑电图,复杂部分性发作 癫痫,六、举例-4,六、举例-5,查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。 头颅MRI：未见病变 寻问病史情况 检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁 治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善,六、举例-5,心因性眩晕,男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严格中线痛觉感觉减退。 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 口服黛力新后症状缓解,六、举例-6,心因性眩晕,女性, 60岁 主诉：反复头晕1年余。 刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作 自述无明显抑郁及焦虑 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,六、举例-7,是椎-基底动脉供血不足吗？,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，次日即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？,六、举例-7,复合性头晕,六、举例-8,六、治疗,六、治疗,六、治疗,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间 是否恐惧：卧床或起床 头保持何位置,能减少眩晕发生 有无耳鸣、听力下降 有无易疲劳性 有无面部感觉障碍、复视等中枢症状,六、治疗-BPPV,后半规管（占90%）：Epley法,Semont法 上半规管的复位方法 水平半规管的复位方法,六、治疗-BPPV手法复位,Epley手法 头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒 该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30% 在某些复发病例，需要做第二次手法复位 治疗过程需要有专业人员监护 椎动脉受压 注意：面部麻木、视物成双、视觉改变,六、治疗-BPPV手法复位,Epley 手法复位,Semont复位手法,健侧转头45,患侧 卧位,转向健侧卧位,水平半规管BPPV的治疗 Barbecue manoeuvre for H-BPPV (右侧),右侧-逆时针转（向健侧）,Gufoni手法 患侧卧位，每步间隔2分钟,向上45,上半规管BPPV的快速手法复位方法 以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上,Rahko T 手法 健侧卧位，每步间隔30秒,向下45,水平,向上45,六、治疗-手法复位的几个问题,七、小结-存在问题,对BPPV不太熟悉,缺乏重视 不重视精神状态的评估 对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够 盲目用药：原因未查明 错误认识：TCD血流速度减慢就认为供血不足； 对眩晕患者不进行细致检查，如Dix-Hallpick 检查，DWI-MRI。 后循环缺血首选: DWI-MRI,CT阳性率低,误诊率高.,七、小结-存在问题,七、小结-观念变化,八：颈性眩晕/头晕,椎体动脉系统 1.转（活动）颈椎？ 2.转头？ 3.转前庭系统？,交感神经系统,病因 诊断 治疗（各种眩晕，头晕）,诊断 治疗 原因,（颈性眩晕，头晕）,颈性眩晕概念的演变,颈性眩晕的临床特征,1.颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史； 2.转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛； 3.主诉症状常为头晕、不稳，平衡障