肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文.ppt

2019/9/22,1,肾血管性高血压的诊断与治疗,秦永文 第二军医大学附属长海医院心内科,2019/9/22,2,肾动脉狭窄与高血压、肾病,肾血管性高血压- （1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型） 缺血性肾病解除狭窄后可逆转,2019/9/22,3,肾动脉狭窄的常见病因,动脉粥样硬化 纤维肌性发育异常 大动脉炎 肾动脉血栓、栓塞性 主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤、创伤等,2019/9/22,4,动脉硬化与肾动脉狭窄,占所有肾动脉狭窄病因的65%90% 多发生在5070岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病 40%50%呈进行性狭窄,2019/9/22,5,发病率,1,085,250 人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为 3.7 每 1000 病人年,2019/9/22,6,一组对 6 5岁以上 老年人行肾动脉超声检查， 肾血管疾病的患病率是6.8% 呈进展性者临床预后通常较差， 可以出现肾功能受损、 肾脏萎 缩 、 存活率降低， 即2 、 5 、 1 0年的生存率分别是 5 6 、 1 8 、 5 ,2019/9/22,7,其他病因,大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者,2019/9/22,8,1980后期，FMD占肾动脉狭窄的3040，近年来占10左右 FMD比例变化的原因？动脉粥样硬化的增加？,2019/9/22,9,FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占6075。病因不明 与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病 血管成形术反应较好，术后 40% to 55% 的患者血压恢复正常， 30% to 40% 血压改善,2019/9/22,10,早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义,治疗高血压 保护受损的肾脏（功能）,2019/9/22,11,提示肾动脉狭窄的临床情况,30岁以前或55岁以后发病的高血压 恶性高血压 对三种以上联合用药耐药的高血压 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意 级高血压眼底病变,腹部或腰部血管杂音 伴发其他血管疾病； 应用 ACEI后肾功能恶化； 肾病 肾功能不全 反复发作的肺水肿； 老年人不明原因的氮质血症,2019/9/22,12,肾动脉狭窄的诊断,临床线索 高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.55 %,2019/9/22,13,超声检查,B型超声及多普勒超声， 敏感性及特异性均可达80以上,2019/9/22,14,核素检查,常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利2550 mg，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达7098 。肾功能不全病人的血清肌酐大于177 mmolL时，此项检查结果无意义，不应采用,2019/9/22,15,CT及MR血管成形术（CTA、MRA）,多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90以上 缺点： 副肾动脉显示受限 假阳性,Radiol Med. 2008 ，113(4):529-46,2019/9/22,16,其他：,血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法,2019/9/22,17,2019/9/22,18,肾动脉血管造影 -“金标准”,肾动脉血管造影,2019/9/22,19,二、 治疗,经皮腔内血管成形术 外科治疗 药物治疗,2019/9/22,20,药物治疗,-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全，应为禁忌 由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化,2019/9/22,21,利尿剂-可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用 其他各类降压药可作为联合用药的成分应用 对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察,2019/9/22,22,介入治疗,2019/9/22,23,2019/9/22,24,2019/9/22,25,经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内支架植入术（PTAS ）,1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功 成功率已达90100%，术后再狭窄达2040,2019/9/22,26,纤维肌性发育异常介入治疗,单用球囊成型术， 技术成功率 83% 至 100% 、 年再狭窄率 5% 至 11% 在一组506例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术,2019/9/22,27,2019/9/22,28,124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA ，13年随访中，20的患者血压正常，77的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定),Blood Press. 2007;16(5):288-90.,肾动脉狭窄13年长期随访观察,2019/9/22,29,高血压845例 治愈 6 改善56 缺血性肾病215例 改善35 稳定 35 恶化5,Lancet,1997,349:1133-1136,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高血压与缺血性肾病的影响：,2019/9/22,30,一组 1058 例患者行支架植入术，在术后4年随访中，血压明显降低(从16829/8415 至14721/7812 mmHg; P.05), 降血压药物减少 (2.4 至 2.0), 肾功能改善 (血肌酐1.71.1 至 1.30.8 mg/dL) 。总死亡率 26%,Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, et al. Percutaneousand open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann Vasc Surg. 2005;19:218228.,对高血压作用的4年随访研究,2019/9/22,31,对缺血性肾病作用的11月随访结果,减退62 稳定 38,349例缺血性肾病行PTRA/支架,2019/9/22,32,特殊情况的介入治疗,已经血液透析的患者 移植肾肾动脉狭窄,2019/9/22,33,血透患者介入治疗后肾功能改善,回顾性分析16例患者，平均年龄 74.6 岁， 8例因肾动脉狭窄引起急性肾衰，8例长期透析同时合并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随访 448 天。8例患者不需要血液透析。结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿，有适当的肾脏大小和适当的eGFR(Estimated glomerular filtration rate (eGFR)患者，肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析。,J Vasc Interv Radiol. 2008 ，19(11):1563-8.,2019/9/22,34,99例动脉粥样硬化患者，110支肾动脉进行PTAS 。直径狭窄 79.2 +/- 12.9%. 全部患者合并高血压， eGFR 49.9 +/- 22.7 mL/min/1.73 m2 技术成功率94.5%. 围手术期并发症的发生率为 5.5%。无死亡。 高血压治愈 1.1 改善 20.5%, 无变化 78.4 eGFR 改善 27.7%, 无变化 65.1%, 恶化 7.2%.,: J Vasc Surg. 2008 ，48(3):580-7;,近期文献：介入治疗疗效轻微,2019/9/22,35,肾动脉狭窄介入治疗现状,2019/9/22,36,Renovascular Hypertension in 2007: Where Are We Now? Stephen C. Textor, MD,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议。应用ACEI和ARB药物能达到较好的疗效。 文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗。,Stephen C. Textor, MD Division of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First Street Southwest, Rochester, Minnesota, 55905, USA.,2019/9/22,37,介入治疗后并发肾功能恶化的原因？,急性血栓形成：低于1 栓塞： 胆固醇栓塞 血栓 造影剂的副作用,2019/9/22,38,血管远端保护装置的应用提高疗效？,介入治疗后部分约1/3的患者肾功能恶化，其原因可能是远端栓塞，应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一,2019/9/22,39,预防斑块脱落？,远端保护装置的应用,2019/9/22,40,30例患者保护装置中的病理检查结果,全部滤网行病理分析 6/30 (20%)滤网是空的 24/30 (80%) 有慢性血栓、含胆固醇碎片 /动脉粥样斑块成份,2019/9/22,41,23 例病人 (18 men; 78%), 平均年龄 69.4 岁 ， 32 支肾动脉。支架植入同时应用保护伞( 9 FilterWire EZ devices ,17 SpideRX devices ). 平均随访8月。术后血明显下降，GRF从32.9 mL/min +/- 12.9 增加至 to 41.3 mL/min +/- 13.7 (P .05). 96的患者肾功能稳定。 在35的保护伞内观察到栓子,J Vasc Interv Radiol. 2008，19(11):1639-45.,2019/9/22,42,支架术后再狭窄的治疗,球囊扩张 药物支架 放射治疗,2019/9/22,43,3个移植肾受体肾动脉支架内再狭窄应用药物支架治疗，2例血管通畅，1例在7月后需要球囊成型术,J Vasc Interv Radiol. 2008 Oct 24.,2019/9/22,44,放射治疗肾动脉支架术后再狭窄,有个案报道,2019/9/22,45,肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较 34 例患者，41支血管，与球囊扩张相比较，支架术减少再狭窄58 (29.4% vs. 71.4%, P = 0.02) 。提示支架术优于球囊扩张术,Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Apr 1;71(5):706-7.,球囊扩张与支架植入术治疗支架内再狭窄,2019/9/22,46,2019/9/22,47,2019/9/22,48,外科血管重建,外科后备 surgical backup 不宜介入治疗的患者选择外科治疗,2019/9/22,49,外科治疗方法,包括肾血管重建术肾血管旁路移植术（RABG）、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术,2019/9/22,50,前期的研究结果