特应性皮炎的诊断与治疗.ppt

特应性皮炎的 诊断与治疗,特应性皮炎(Atopic dermatitis AD),一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭成员的生活质量 通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50% 患儿往往有特应性素质 本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍,对儿童的影响： 使儿童睡不着/感到沮丧 影响儿童的社会化技能，与其他人交流退缩或缺乏 潜在的带来心理问题 负向影响患病儿童和家长的关系,特应性皮炎和生活质量,对家长的影响： 较其他家长，AD患儿的家长更感到苦恼、疲惫 承受更大的经济负担,特应性皮炎的流行病学,我国20年来AD的患病率在逐步上升。 1998年调查显示，学龄期青少年(620岁)的总患病率为0.70，2002年城市学龄前儿童(17岁)的患病率为2.78。2012年上海地区流行病学调查显示，36岁儿童患病率8.3%(男8.5%，女8.2%)，城市显著高于农村（10.2%:4.6%）。 2013年12月至2014年5月，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组开展了流行病学调查，结果表明，中国12个城市17岁儿童AD的患病率为12.94%，AD患病率随着年龄增长逐步下降，从12岁年龄段的19.94%逐步降至67岁年龄段的10.39%。 发达国家本病儿童中患病率可高达10-20%。,来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017版),中国特应性皮炎诊疗指南(2014版),遗传： 皮肤屏障功 能减弱或破坏、 Th2为主介导的 免疫学异常,环境： 环境变化、 生活方式改变、 过度洗涤、 感染源、 变应原等,心理： 精神紧张、 焦虑、 抑郁等,特应性皮炎的临床表现,根据年龄： 婴儿期 儿童期 青年与成人期,根据是否合并过敏性疾病： 单纯型 外源型（血清总lgE升高，特异性 lgE升高和外周血嗜酸性粒细 胞升高） 内源型（上述变化不明显或缺如） 混合型,特应性皮炎的分期与分型,AD分期与临床表现,共同临床表现：皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎、剧烈瘙痒 儿童期多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期。,婴儿期皮损表现,婴儿期皮损表现,儿童期皮损表现,儿童期皮损表现,儿童期皮损表现,成人期皮损表现,成人期皮损表现,成人期皮损表现,成人期皮损表现,中国儿童特应性皮炎患者的特应性标志及其发生率和临床意义,来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）,其他特应性疾病,过敏性哮喘、过敏性鼻炎、异种蛋白过敏（如 对部分食物蛋白：肉、蛋、奶、坚果等，或吸 入物：粉尘螨、屋尘满等）过敏。,特应性皮炎的诊断与鉴别诊断,特应性皮炎的诊断标准,国外常采用Hanifin和Rajka标准， 以及Williams标准。 中国特应性皮炎诊疗指南2014版推荐Williams标准,Hanifin & Rajka标准,特应性皮炎Williams诊断标准,主要标准：皮肤瘙痒。 次要标准： 屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）； 哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）； 近年来全身皮肤干燥史； 有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）； 2岁前发病（适用于4岁以上患者）。 确定诊断：主要标准 + 3条或3条以上次要标准。 注：部分患者皮疹不典型，注意应当仔细检查和问诊，必要时长期随访。,湿疹还是特应性皮炎？,尚无单一特异性的临床表现或实验室检查指标可以鉴别诊断湿疹与AD 。 与湿疹相比较，AD患者常伴有血清IgE增高，个人及家族遗传性AD、过敏性哮喘和或过敏性鼻炎的病史，且皮疹及瘙痒更为严重，还可合并皮肤感染及皮肤屏障功能的损害。 定义湿疹还是AD，需要结合患者临床表现、临床进程、个人皮肤干燥史、个人及家族遗传过敏疾病史等综合考虑。,特应性皮炎的鉴别诊断,以红斑、 渗出或鳞屑为主要表现：脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、副银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。 以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等鉴别。 以红皮病为主要表现：应与生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等鉴别。,特应性皮炎的临床评估,实验室检查评估：提示病情活动，或是给予存在相关疾病的提示 常用项目： 嗜酸性粒细胞计数 IgE、特异性IgE 皮肤点刺试验 特应性斑贴试验 免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。 血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效和敏感的辅助指标。,特应性皮炎的临床评估,疾病严重程度评估： 已有的评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。 临床也可采用简单易行的指标：轻度（皮疹面积5%）、中度（皮疹面积5%10%）或皮疹反复发作、重度（皮疹面积10%）或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。,特应性皮炎的治疗,特应性皮炎的治疗,治疗目的： 缓解或消除临床症状 消除诱发和(或)加重因素 减少和预防复发 提高患者的生活质量,特应性皮炎的治疗,健康教育 寻找病因和诱发加重因素 基础治疗 局部治疗 系统治疗,健康教育,向患者和家属说明本病的特点、治疗目的、治 疗策略及治疗过程中的注意事项、避免生活中 的一些诱发因素等。 医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。,健康教育,患者内衣以纯棉、宽松为宜 应避免剧烈搔抓和摩擦 注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等 避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重,健康教育,关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确的解读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导。 医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提醒患者定期复诊等 不能滥用或过分恐惧糖皮质激素,治疗策略,（一）寻找病因和诱发加重因素： 食物 汗液刺激，应勤洗澡 物理刺激，包括衣物、空气干燥、护理用品等 环境因素，包括特定季节的吸入性变应原、有机溶剂如甲苯等 感染因素，细菌/真菌感染 情绪 搔抓,治疗策略,（二）基础治疗： 修复皮肤屏障和保湿 清洁和沐浴：盆浴更佳，水温3237，时间5min，最后2min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去 除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌 成分。 足量和多次外用润肤剂：是维持期治疗的主要手段。有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险。新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。,保湿剂,有助于修复皮肤屏障 保湿剂可减少50左右糖皮质激素的用量。 可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。 保湿剂通常每日至少应外用2次；如果全身外用，儿童应每周外用250g，成人每周则至少需要外用500g。,局部治疗,一、外用糖皮质激素：一线药物 根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度 和剂型。 一般初治时应选用强效或超强效，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。 急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用23次，能有效减少复发。,局部治疗-外用糖皮质激素,外用激素强度一般可分为四级： 氢化可的松乳膏为弱效激素 丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素 糠酸莫米松乳膏为强效激素 卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素 注意 面颈部及皱褶部位：中弱效激素，避免长期使用强效激素。 头皮：激素香波或酊剂； 肥厚性皮损：封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数 和用量。 儿童：中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。 长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。,局部治疗-外用糖皮质激素,是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，与其他疗法联合，可快速有效地缓解AD的症状和体征 长期使用糖皮质激素所致的不良反应： 局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周 皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。 大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，如丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、血糖升高等。,局部治疗,二、外用钙调神经磷酸酶抑制剂：对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。 吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度 可与激素联合应用或序贯使用，可用于维持治疗，23次/周 不良反应：局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失,三、外用抗微生物制剂：较重患者尤其有渗出的皮损，用药以 12周为宜 四、其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等，生理氯化钠溶液、1%3%硼酸溶液及其他湿敷药物，多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用（欧美国家不推荐外用抗组胺药）。,局部治疗,系统治疗,抗组胺药和抗炎症介质药：抗组胺药整体安全性高， 但儿童需注意预防中枢神经系统的不良反应， 尤其是抽搐 系统抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌感染的患者，可短期（1周左右）给予系统抗感染药物，可选用红霉素族类抗菌素，疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。 糖皮质激素：原则上尽量不用或少用。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用。,系统治疗,免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.53.5mgkg-1d-1，分2次口服，一般不超过5mgkg-1d-1，病情控制后可渐减少至最小量维持。甲氨蝶呤每周1015mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50100mg，可先从小剂量开始。注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。 其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌等。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。,系统治疗,紫外线疗法：是AD的二线治疗。 窄谱中波紫外线（NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用传统的光化学疗法（PUVA）。 全身光疗不适用于年龄12岁的儿童， 并且不能用于AD急性期。 光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损 生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。,系统治疗,变应原特异性免疫治疗（ASIT）：对于合适的高致敏状态的AD患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。 中医中药疗法：根据临床症状和体征辨证施治。,的阶梯式治疗,第1步,第2步,第3步,第 4步,顽固、严重 AD,中重度 AD,轻中度 AD,仅有皮肤干燥,疾病严重程度,系统治疗 （如环孢素或紫外线疗法）,中-强效TCS和/或TCI,弱-中效TCS和/或TCI,基础治疗 保湿润肤剂，避免刺激因素， 确定和避免特异触发因素,TCS：糖皮质激素 TCI：钙调神经磷酸酶抑制剂,不同国家治疗指南的异同,共同点：强调宣教的重要性，保湿作为基础治疗，主要局部治疗药物为