儿童反复呼吸道感染的病因学及防治.doc

KKME-专业医学搜索引擎/儿童反复呼吸道感染的病因学及防治作者：杨卉艳 孙淑华 作者单位：天津市武清区妇幼保健院儿科，天津 301700 【摘要】 儿童反复呼吸道感染(RRI)是指在1年内发生上呼吸道感染或下呼吸道感染(包括肺炎)的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染性疾病。儿童RRI病程较长，不仅影响小儿正常生长发育，而且可增加其成年后患慢性呼吸系统疾病的可能性，可造成永久性肺损害。近年来儿童 RRI的发病率有上升的趋势，发病机制复杂，其病因涉及微生物学、免疫学、营养学等众多学科，是一种或多种因素存在并共同作用的结果。RRI的防治主要应从机体免疫功能、病原微生物和抗菌药物等方面分析与考虑。 【关键词】 儿童;呼吸道感染;病症防治 儿童反复呼吸道感染(RRI)是一种常见病，国内资料显示，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的60%左右，呼吸道感染中RRI比例大约占10%左右1。其临床特点为反复发作的上下呼吸道感染，病程较长，不仅影响小儿正常生长发育，而且可增加其成年后患慢性呼吸系统疾病的可能性，可造成永久性肺损害。目前缺乏特殊的治疗方法，是当前国内外儿科工作者十分关注的课题。由于引起反复感染的病因复杂，程度不尽相同，本病不能成为独立的疾病，所以，至今医学院标准教材和教学大纲都没有收编本病的防治内容。本文将对RRI的病因学和防治作一综述。 1 儿童反复呼吸道感染临床诊断标准 为全国第1届小儿呼吸道疾病学术会议(1987年，成都)制定的反复呼道感染诊断标准2：02岁，每年上呼吸道感染至少7次，下呼吸道感染至少3次;35岁，每年上呼吸道感染至少6次，下呼吸道感染至少2次;612岁，每年上呼吸道感染至少5次，下呼吸道感染至少2次。 2 病因学 2.1 与小儿呼吸系统解剖生理特点有关 小儿鼻腔比成人短，后鼻道狭窄，无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富，鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连接，且鼻腔相对较大，耳咽管较宽、直、短、呈水平位置，咽部较狭窄，缺乏弹力组织，腺体分泌不足，纤毛活动不良。小儿的气管、支气管较成人狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱，黏液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动较差，不能有效地清除吸入的微生物，故不仅易于感染且易导致呼吸道阻塞。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富，而含气量相对较少，故容易感染，并易引起间质性肺炎、肺不张等。小儿胸廓短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。以上特点容易引起小儿呼吸道感染，分泌物容易堵塞且感染容易扩散。 2.2 与机体免疫功能密切相关 小儿时期的免疫系统也处于不断发育和完善成熟的过程之中，多种免疫细胞和免疫分子从无到有，从少到多，从幼稚到成熟，这种变化与年龄密切相关，并在新生儿和婴幼儿更为突出。婴幼儿各项免疫功能的指标比成人低，同时婴幼儿与病原微生物接触的机会较少，产生的特异性免疫能力不足，抗感染能力不强。研究证实RRI患儿机体的体液和细胞免疫存在着不同程度的功能缺陷3,4并且RRI患儿免疫球蛋白IgA、IgG降低呈现年龄越小发病率越高的特点，进一步支持免疫功能异常是小儿发病的高危因素5。 2.3 与维生素、微量元素及钙的缺乏有关 据研究证实RRI时血清维生素A的水平降低，且降低水平与疾病严重程度呈正相关，回升情况与疾病的恢复水平平行6。维生素A缺乏还可损伤淋巴细胞功能7，使患儿抵抗力下降。当患维生素D缺乏病时，患儿可出现肋骨串珠样改变、赫氏沟、肋骨外翻、鸡胸等骨骼的改变，能使胸廓的生理活动受到限制而影响小儿的呼吸，并加重呼吸肌的负担对呼吸活动不利。同时当维生素D缺乏时，血液中负责防御的中性粒细胞功能异常，各种免疫活性细胞的增殖、分化及其免疫功能受损害而易发生RRI。微量元素的缺乏也是RRI的重要原因之一，据报道RRI患儿急性期血清铁、锌明显降低，且感染发作频率与铁、锌下降程度有关。锌缺乏使胸腺、脾功能降低或萎缩;缺铁可使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良性萎缩性改变，导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻8。缺钙患儿易患呼吸道感染，并使病情加重，早已为临床所重视。此外，早产、人工喂养、缺乏锻炼等也使RRI的发病率明显升高5。 2.4 与呼吸道病变和先天性疾病有关 先天性肺囊肿、先天性膈疝、食管气管瘘、支气管扩张、支气管肺发育不良、气管异物等疾病可使呼吸道上皮细胞纤毛防御功能障碍，易导致RRI的发生，而呼吸道器官本身发育障碍、功能不全则极易导致RRI。另外先天性心脏病致肺循环不畅、淤血也可引起本病;胃食管反流、肾病综合征等其他原因引起的低蛋白血症，先天性A1胰蛋白酶缺乏症等均可使RRI发生率增高。Wayed等报道238例儿童反复肺炎，92%存在基础疾病，其中环咽肌肉不协调引起的吸入综合征占48%，其次为免疫缺陷病、先天性心脏病、哮喘、肺解剖异常、胃食管返流和镰状细胞贫血9。国内报道106例儿童反复肺炎，88.7%存在基础疾病，其中先天性或获得性呼吸系统解剖异常(43.6%)是造成儿童反复肺炎最常见的原因 10。国内研究显示RRI患儿下呼吸道支气管纤毛柱状上皮结构异常者占80.9%11。 2.5 遗传及环境与发病的关系 RRI有一定的遗传倾向，阳性家族史的儿童发生RRI的概率明显高于健康儿童，但其遗传方式和基因尚不清楚。城镇儿童发病率明显高于农村儿童，证实了空气污染、居住环境不良与小儿RRI正相关。外部污染如汽车尾气、化工生产废料排放，家庭内空气污染如室内装修、地毯的使用、居住拥挤、人员流动、室内潮湿、通风少、被动吸烟等，使有害气体吸入患儿呼吸道，可直接影响肺换气功能，降低呼吸道抵抗力，增加了发病的机会5。除上述因素外，环境的变化与呼吸道的防卫有密切关系。气候的变化常常引起呼吸道感染的发生或流行。北方多见于冬春，南方多见于夏秋两季气温波动较大时。当日夜温差加大、气温多变时，小儿机体内环境不稳定，对外界适应力差，很易患呼吸道感染。 2.6 与儿童患感染性疾病时的治疗不当有关 小儿呼吸道感染90%由病毒引起，常见病毒有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、人类偏肺病毒等;细菌则以乙型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等多见。小儿急性下呼吸道感染常有2种或2种以上病毒、细菌混合感染。另外，巨细胞病毒、肺炎支原体感染以及厌氧菌感染在RRI患儿病原体中的地位也不可忽视12,13。临床抗生素的滥用，可导致细菌产生耐药，而疗程不充分特别是体温恢复正常就马上停药，这些情况常使致病菌暂时受抑制，一旦受凉、过劳或抵抗力下降就会再次发病。糖皮质激素的应用也会继发免疫功能低下，抑制白细胞粘附分子表达。使白细胞不能在炎症区聚集，外周血中性粒细胞、单核细胞减少;大剂量糖皮质激素还可致免疫球蛋白合成下降，使儿童易发生RRI。 3 防治 3.1 反复呼吸道感染患儿的治疗，应首先寻找可能存在的局部和其他因素，根据感染的病原不同(细菌、病毒等)有针对性的进行正规抗菌或抗病毒治疗。去除导致反复呼吸道感染的疾病因素和环境因素。提供合理的营养，加强体格锻炼，增加户外活动以提高适应外界环境及气候变化的能力。合理应用抗生素，避免滥用激素导致的患儿免疫功能进一步下降所产生的新的感染。 3.2 补充微量元素和各种维生素 铁、锌、钙以及维生素A、B、C、D等，可促进体内各种酶及蛋白的合成，促进淋巴组织发育，维持体内正常营养状态和生理功能，增强机体的抗病能力，有利于防治RRI14,15。 3.3 当进行免疫学检查，发现患儿免疫功能低下(或缺陷)时，应采用适当的免疫学治疗。 3.3.1 抗体补充治疗 分泌型IgA(SIgA)对侵入黏膜中的多种微生物有局部防御作用，当不足时，可补充sIgA制剂。临床应用的SIgA制剂有乳清液等。丙种球蛋白制剂(人血丙球蛋白)：其成分95% 为IgG及微量IgA、IgM。目前对应用丙种球蛋白治疗反复呼吸道感染看法不一致。临床证明有一定疗效16，但有人认为滥用反而有害，甚至出现严重的变态反应。因此使用时应有针对性的用于确实存在继发低丙种球蛋白血症或原发性低丙种球蛋白血症的RRI患儿。 3.3.2 微生物制剂 卡介苗17,18含有的某些活性成分可刺激增加T细胞功能，增强溶酶体活力，激活磷脂酶活性，激活巨噬细胞，能增强抗感染的能力(一般用灭活卡介苗)。 细菌提取物制剂：即从一种或多种细菌中提取物制剂：如必思添为从克雷伯肺炎杆菌中提取制剂，有促进细胞免疫体液免疫的功能;泛福舒为细菌溶解产物，含流感嗜血杆菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、卡他奈瑟菌。该药可提高T细胞循环，提高SIgA的分泌水平，增进非特异性免疫反应，增强淋巴细胞反应。临床应用的多价细菌疫苗(兰菌净)舌下滴入也能有效预防RRI。 3.3.3 胸腺素 为胸腺提取物，有增强T细胞免疫功能的作用。可选择治疗诱发性或原发性细胞免疫低下(或缺陷)。临床证明胸腺肽对防治儿童反复呼吸道感染有效19。 3.3.4 转移因子 取自康复者的淋巴细胞或健康人的白细胞，可调节细胞免疫，增强机体对疾病的抵抗力，本品注入体内后产生细胞免疫反应可维持数月至数年以上。 3.3.5 人工合成的免疫增强剂 如匹多莫德20能增强非特异性免疫与特异性免疫功能，提高巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬能力，提高自然杀伤细胞的活性，促进淋巴细胞增殖，使机体免疫功能低下时的TH/TI升高并恢复正常。 3.3.6 中医药 祖国医学辨证施治的方法具有不可替代的功效。常用的中成药有玉屏风散、黄芪注射液、健脾饮、保儿宁汤等。 总之，儿童反复呼吸道感染是比较复杂的呼吸道疾病，但是只要我们认识它在小儿时期的发病特点，消除不利因素，有针对性的防治小儿时期易患的某些疾病，注重增强体质的锻炼，积极治疗，必要时辅以免疫学相关治疗，预后一般是良好的。 【参考文献】 1 蔡晓红,李昌崇,罗运春,等.儿童呼吸道疾病流行病学调查分析J.临床儿科杂志,2003,21(6):341 2 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