培训妇产科妊娠期高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorders complicating pregnancy,温州医科大学附属二院妇产科 谢爱兰,手术室现场,病例,陈某某，34岁，育1-0-0-1，因“停经8+月，胸闷4天，阴道出血4+小时”于2014年9月29日11：00入院，既往有慢性高血压病史，不规则服降压药。 查体：T：37.1C，P：116次/分，R：20次/分，BP：150/113mmHg，端坐呼吸，两下肺可及湿性罗音,宫高32cm，腹围90cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/6-7分，子宫无明显压痛，胎心134次/分， 12：30孕妇诉明显下腹痛，伴有阴道出血，查体子宫张力高，宫缩间歇期不能完全放松，胎心监护提示宫缩频繁，无明显减速,临床问题,临床诊断是什么？ 临床如何处理 妊娠期高血压疾病的严重并发症有哪些,定义 掌握： 分类与临床表现、诊断 治疗原则 病理生理 熟悉： 鉴别诊断 高危因素及预防,今天你应用心去 掌握和了解的 ,概 述,定义：妊娠20周以后出现一过性高血压，蛋白尿和水肿等症状，严重时发生抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡 发病率 ：5%-12% 是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。为孕产妇死亡的第四位,特点,妊娠期特有疾病 先有体征，后有症状 重症时，发展迅速，预后不佳,高危因素,年龄 40岁 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 BMI 35kg/m2 慢性高血压、肾炎、糖尿病、肥胖 子痫前期家族史 多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年 孕早期收缩压130mmHg或舒张压 80mmHg,病因及发病机制,子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏:低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏 胰岛素抵抗,病理生理变化-全身小血管痉挛,全身小血管痉挛,脑,血液,肝脏,心脏,胎盘,周围小血管阻力增加,肾小动脉痉挛及毛细血管缺氧,血压升高,蛋白尿,水肿,肾小球通透性增加 蛋白漏出,肾小球滤过率降低,血浆胶体渗透压降低,钠重吸 收增多,脑,脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血等 昏迷、视力下降、失明 大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝 脑灌注压 头痛,肾,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 纤维素沉积 蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关 血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量下降，血浆尿酸、肌酐上升（2倍 ），少尿、急肾衰,蛋白尿,肝 脏,肝功能异常，各种转氨酶升高 肝内小A痉挛后扩张松弛，门静脉压力骤升周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂,心血管,血管痉挛 外周阻力 血压 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 血管通透性 心肌缺血、 间质水肿、心肌点状出血 或坏死、肺水肿、心衰,血 液,容量：全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩 凝血 高凝血状态 重症者发生HELLP综合征,内分泌及代谢,孕激素转换酶 ( p ) 低蛋白血症 盐皮质激素 去氧皮质酮 血浆胶体渗透压 钠潴留 组织水肿 水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大,子宫胎盘血流灌注,子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘血管急性动脉粥样硬化 胎盘灌流下降 胎盘功能减退 FGR 、胎窘、胎盘早剥、母儿死亡,分类和临床表现,妊娠期高血压（gestational hypertention） 子痫前期（preeclampsia） 轻度 重度 子痫（eclampsia） 慢性高血压并发子痫前期（ preeclampsia superimposed upon chronic hypertention) 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertention),诊 断,病史 高危因素 临床表现：有无头痛，视力改变，上腹部不适 高血压 蛋白尿,辅助检查,妊娠期高血压： 尿常规，24h尿蛋白 血液检测 血常规 肝肾功能 血脂 电解质凝血功能 心电图 胎心监护 胎儿B超,辅助检查,子痫前期、子痫酌情增加以下 腹部B超、心超、头颅CT或MRI 血气分析 眼底检查 反映本病严重程度,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,锻炼,预防,药物,饮食,治 疗,目的： 控制病情、 延长孕周、 确保母儿安全,子痫前期治疗原则,解痉,镇静,治疗原则,有指征 降压,有指征 利尿,母胎监测,终止妊娠,评估和监测,基本检查：自觉症状、血压、尿蛋白、体重、尿量、胎动、胎心监护 特殊检查：眼底检查、血液检查、B超检查 胎儿特殊检查：B超、胎心监护,一般治疗,评估是否住院治疗 休息、侧卧位，不限盐 充足睡眠,降压治疗,指征： 收缩压160和（或）舒张压110mmHg必须降压；收缩压140和（或）舒张压90mmHg可以考虑降压； 妊娠前已用降压药者应继续降压 目标血压： 无脏器功能损伤，血压130-155/80-105mmHg 并发脏器功能损伤，血压130-139/80-89mmHg,降压药物,拉贝洛尔:不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟 硝苯地平:不主张舌下含化。与硫酸镁有协同作用 硝酸甘油：主要用于合并心衰和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗 硝普钠:代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用 肾素血管紧张素类药物：妊娠期应禁用 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪,硫酸镁防治子痫作用机制,抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,1,刺激血管内皮细胞合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,提高血红蛋白的亲和力,2,3,4,硫酸镁防治子痫用药指征,控制子痫 控制子痫抽搐及防止再抽搐,1,预防重度子痫前期发展成为子痫,子痫前期临产前用药,2,3,硫酸镁防治子痫用药方案,静脉给药结合肌注 控制子痫 静脉给药：负荷剂量：硫酸镁2.5-5g+10%GS 20ml静脉注入（5-10分钟） 维持剂量：1 2g /h静滴维持 肌内注射：夜间可肌内注射硫酸镁5g 总剂量25-30g/24h，疗程24-48h 预防子痫：每日静滴6-12h，24h总量不超过25g,硫酸镁防治子痫注意事项,镁离子有效治疗浓度1.8-3.0mmol/L，中毒浓度3.5mmol/L 使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在 呼吸 16次min 尿量 17ml/h或 400ml/24h 备10%葡萄糖酸钙,镇静药物的应用,作用：缓解精神紧张，硫酸镁治疗无效者 预防并控制子痫 药物： 地西泮 冬眠药物 苯巴比妥,有指征者利尿治疗,利尿指征 全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 脑水肿 肾功能不全者 药物 呋噻米 甘露醇：用于脑水肿，心衰或潜在心衰禁用,分娩时机和方式,Best day (when) Best way (how) Best place (where),终止妊娠时机(when),妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 重度子痫前期： 妊娠26周病情不稳定者终止妊娠 26-28周决定是否期待治疗 28-34周经治疗2448小时病情加重，促胎肺成熟后终止妊娠，稳定，继续期待 孕周34周，肺成熟后考虑终止， 37周后终止 子痫：控制2小时后终止,终止妊娠的方式(how),阴道试产：无产科剖宫产指征者 剖宫产 短期内不能经阴道分娩 病情加重，立即剖宫产 分娩期间注意事项 自觉症状 血压控制160/110mmHg 预防产后出血,早发型重度子痫前期,定义：妊娠34周前发病者 期待治疗指征 孕龄不足32周经治疗后症状好转 孕龄32-34周 尿蛋白定量5g/24h； 轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好； 无舒张期脐动脉血返流 重度子痫前期经治疗后血压下降； 无症状，仅有实验检查提示胎儿缺氧经治疗后好转,子痫处理原则,一般急诊处理 控制抽搐 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 抽搐控制后终止妊娠 并发症的处理,产后处理,预防产后子痫：重度子痫前期使用硫酸镁24-48h 监测血压和尿蛋白：产后3-6日高峰期 降压治疗 监测产后出血量，监测重要器官功能,HELLP综合征,定义： HELLP syndrome：以溶血（hemolysis ）、肝酶升高（elevated liver enzymes）及血小板减少（low platelets ）为特点，常危及母儿生命,临床表现,重度子痫前期的基本特征，少数无 右上腹或上腹部疼痛 出血症状 体征：右上腹或上腹肌紧张,实验室检查,血管内溶血 异型红细胞 总胆红素205molI 血清结合珠蛋白250mg/L,实验室检查,肝酶升高 血清丙氨酸转氨酶（ALT） 门冬氨酸转氨酶（AST） 乳酸脱氢酶均升高 （LDH），升高出现最早 LDH升高和血清珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标,实验室检查,血小板减少 血小板计数50109L，100109L150109L,治 疗,治疗妊娠期高血压疾病 肾上腺皮质激素 输注血小板 产科处理 终止妊娠的时机 分娩方式 麻醉选择,思考题,妊娠期高血压疾病的临床分类 妊娠期高血压疾病的处理原则 硫酸镁的作用机理及注意事项 病例分析 自学资料：妊娠期高血压疾病指南（2015）,病例,陈某某，34岁，育1-0-0-1，因“停经8+月，胸闷4天，阴道出血4+小时”于2014年9月29日11：00入院，既往有慢性高血压病史，不规则服降压药。 查体：T：37.1C，P：116次/分，R：20次/分，BP：150/113mmHg，端坐呼吸，两下肺可及湿性罗音,宫高32cm，腹围90cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/6-7分，子宫无明显压痛，胎心134次/分， 12：30孕妇诉明显下腹痛，伴有阴道出血，查体子宫张力高，宫缩间歇期不能完全放松，胎心监护提示宫缩频繁，无明显减速,临床问题,临床诊断是什么？ 临床如何处理 妊娠期高血压疾病的严重并发症有哪些,病例分析,高某某，30岁，G1P0 第一次入院经过（外院）：孕28周检查：BP140/100mmHg，水肿（+）、尿蛋白（+），给予降压、利尿治疗，一周后症状缓解出院。 第二次入院：因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛急诊入院。查体：Bp180/130mmHg，宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐上升。查体过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动，1小时后血压下降60/40mmHg，阴道流出暗红色血液100ml 问题：1.该患者的诊断（第一次入院及本次入院）？ 2.第一次入院时治疗存在哪些错误？ 3.患者出现了哪些并发症？ 4.如何处理？,妊娠期高血压,妊娠期出现高血压，BP140/90mmHg 尿蛋白（-） 产后12周恢复正常 可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊,子痫前期,轻度子痫前期 妊娠20周后，收缩压140和（或）舒张压 90mmHg 尿蛋白0.3g/24h或（+） 重度子痫前期 BP 160mm / or/ 110 mm Hg 尿蛋白 5g/24h or （3+) 中枢神经系统症状 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿 肝功能异常 肾功能异常 低蛋白血症伴浆膜腔积液 血液系统异常 肺水肿、心衰 FGR、羊水过少、胎盘早剥 早发型即34周前发病,子 痫,子痫前期基础上不能用其他原因解释的抽搐 多数发生于重度子痫，也可发生于妊娠期高血压和轻度子痫前期 多数发生于产前，25%发生于产后48h内 抽搐特点:面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵硬、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h 如妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板100x109/L,妊娠合并慢性高血压,妊娠20周前收缩压140和（或）舒张压 90mmHg，妊娠期无明显加重 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周,妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP),温州医学院第二附属医院妇产科 谢爱兰,概述,妊娠中晚期特有 临床特征：皮肤瘙痒和黄疸 危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高 发病率：0.8-12.0%,病 因,雌激素增高 遗传与环境因素 药物：硫唑嘌呤,对母儿的影响,孕妇的影响：凝血功能异常 对胎婴儿的影响：胎窘，胎儿猝死,FGR,临床表现和实验室检查,瘙痒、黄疸 其他症状 体征：抓痕 实验室检查： 胆汁酸（甘胆酸或总胆汁酸） 肝功能异常 胆红素升高,处