临床用血管理及风险防范介绍.ppt

临床用血管理和风险防范,卫生部北京医院输血科 北京市临床输血质量控制和改进中心 卫生部临床检验中心血型室 宫济武,输血警语,输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。,临床输血:我招谁惹谁了?!,内容,输血存在的风险 临床用血的法规环境 临床紧急输血管理 输血指征的评价 输血指征的控制 输血科管理内容 输血相关实验室管理,输血的认识,输血疗法是现代临床医学的一个重要组成部分。在多种疾病的预防或治疗中需要使用血液的某种成分，而使用是否得当直接关系到伤病的转归或愈后，也就是决定预防或治疗的效果,即使作为支持疗法，也须十分慎重。应当强调指出，使用血液成分或制剂，决非“有益无害”；使用得当，可发挥很大作用，甚至挽救生命；使用不当可发生危险，甚至危害生命。,WHO血液临床使用,输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病 血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和临床效果需要人力和财力方面的投入。 国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。 2003年WHO血液临床使用备忘录,输血的认识,血液是一种稀缺的人类资源, （以病人为中心）安全和有效的输血。 质量管理体系-血液安全 质量管理体系+评价体系-输血安全 资源管理+有效输注-病人为中心 以病人为中心-输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效 血液保护-血液是稀缺人类资源,输血的认识,血液是一种稀缺的人类资源, 以病人为中心，安全和有效的输血。 质量管理体系-血液安全 质量管理体系+评价体系-输血安全 资源管理+有效输注-病人为中心 以病人为中心-输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效 血液保护-血液是稀缺人类资源,输血医学,采供血机构,输血科,输血安全-输血相容检测,采供血机构,输血科,规范层面 法规要求 伦理 技术层面 输血不良反应 红细胞免疫 输血免疫抑制 输血治疗选择不当,输血风险意识,输血治疗选择不当,无指征输血 输血指征控制不当 病历描述不当,无指征输血,为补充营养为目的的输血 对血液认识度的原因 已备血,因血库担心过期,造成经济损失而强行输血. 如用血量小的医院 如特殊治品的备血,洗涤红细胞,稀有血型血液. 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血 如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血 不适当的治疗常规 如心外科手术，常规输注机采血小板,输血指征控制不当,术中失血量不大于600ml的输血 术前b136g/L,如术中出血ml，输CRC 制品选择不当 因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用不适当的制品.如:因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆200ml输注 用代替白蛋白制品 无特殊原因，b大于1g/L的输血 出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的,病历描述不当,术前b148g/L,手术记录描述中出血不多，输全血800ml术后b96g/L 内科输血治疗，如病程记录，或记录简单的如：主任查房，指示输血治疗 外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，术后志，描述不统一,输血纠纷的法律界定,血液管理,道格拉斯.麦格雷戈定义管理主要职能为计划、组织、经营、指引、监督,在现代管理体系强调系统管理、权变管理、人本管理及创新管理的有机组织体系。临床用血管理中依托国家现行的法律环境,结合临床用血特点,在实际工作中不孤立地看问题,正确处理输血行业组织内部与外部、局部与全局、眼前与长远利益的关系,进行有效的管理。,临床用血的法规环境,法规文件,血站管理办法 (2006年3月1日实施) 血站质理管理规范 (2006年3月1日实施) 血站实验室管理规范 (2006年3月1日实施),中华人民共和国献血法,血站管理办法,血站质量管理规范,血站实验室质量管理规范,医疗机构临床用血管理办法（试行）,临床输血技术规范,北京市医疗机构输血科（血库）基本标准(2008版),医院感染管理规范,临床输血中的几个问题,临床应急输血管理浅析 输血指征的评价 输血相关实验室质量管理 输血指征的控制标准 输血不良反应监控 肿瘤患者输血 自体输血 移植输血 以病人为中心的血液保护,临床应急输血管理浅析,输血指征的评价,输血相关实验室管理,输血指征的控制标准,输血指征,贫血是临床医生经常面对的一种临床表现，可发生在许多疾病和病理状态中。在正常人中，红细胞不断生成又不断破坏，处于平衡状态，只有当红细胞或血红蛋白破坏或损失的数量超过生成的数量，因而打破平衡时，表现为贫血。按照血液学的概念，全身循环血液中红细胞减少超过正常范围谓之贫血；在临床上，通常是以血液中的红细胞或及血红蛋白的测定结果为依据，单位体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细胞压积低于正常值，谓之贫血,Hb10g/dL， 无需输血 Hb6-7g/dL， 输血 Hb在7-10g/dL之间， 根据临床情况决定,公认的输血指征,0,5,10,15,20,25,30,时间 (天),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,Hb (g/L),开放输血指征组n420,严格限制指征组n418,P0.01,重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,N=838,开放组 限制组 p 值 (n=420) (n=418) RBCs /患者 5.2 0 .49 2.5 0 .38 0.01 Hemoglobin (g/L) 107 7.3 84.6 7.2 0.01 风险逃避 % 0% 33% 0.01,输血与Hb,重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究,时间 (天),生存率 (%),重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究,N=838,0,5,10,15,20,25,30,Time (Days),50,60,70,80,90,100,生存率(%),APACHE II 20,开放组,限制组,p 0.02,0,5,10,15,20,25,30,Time (Days),50,60,70,80,90,100,生存率 (%),APACHE II 20,p=0.59,开放组,限制组,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究,7-8g/dL 是大多数患者(包括重症病人)的理想输血指征 基于上述研究，专家提出相对严格限制的输血指征78g/dL不仅不会对病人不利，相反，对于许多病人是理想的，甚至包括重症监护的病人。,输血指征,心脏病患者输血指征,高水平血红蛋白（Hb8g/dL）情况下输血有可能增加心脏并发症的发生率 低血红蛋白值（8g/dL）不增加心脏并发症； 8g/dL的输血指征不会明显影响病人的预后，而且，在不增加患者风险的情况下可节约红细胞资源，降低输血带来的风险,血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察,L M H,L M H,L M H,50 45 40 35 30 25 20,严重左心衰,所有原因所致死亡率,局部缺血,血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,心梗,428 冠脉搭桥术患者随机分成2组 实验组输血指征: Hb 8 g/dL (n=212) 对照组输血指征: Hb 9 g/dL (n=216),CABG手术患者的输血研究,Bracey AW, Transfusion 1999,变量 年龄 体重 性别 术前用药 阿司匹林 华法林钠 肝素 噻氯匹定 术前实验室检查 Hb(g/dL) 红细胞压积(%) 凝血时间(s) 血小板计数(1000/mm3) 肌酐（mg/dL） 手术概况 植入数/每病人 移植IMA病人（%） 心肺旁路术时（分） 用钳时间（分） 估计失血量（ml） 术后失血（ml）,实验组与对照组相关因素比较,6111 8616 82/18 71 2 17 5 14.2 1.2 41.7 3.7 11.8 0.7 218 59 1.06 0.24 3.4 0.9 93 59 26 35 18 1116 571 1098 553,62 11 84 16 83/17 68 2 16 5 14.3 1.2 41.9 3.6 11.8 0.7 211 53 1.03 0.26 3.4 0.9 96 60 26 36 17 1123 540 1158 563,降低CABG输血指征对患者转归的影响,Bracey AW, Transfusion 1999,并发症 房性心律失常 室性心律失常 心肌梗塞 神经缺欠 肺部并发症 肾功能衰竭 感染,试验组（%） 30（14） 13（6） 1（0.5） 11（5） 57（27） 8（4） 5（2）,对照组（%） 40（19） 9（4） 0（0） 9（4） 64（30） 5（2） 3（1）,低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性,Hebert PC, Crit Care Med 2001,TRICC 临床研究的 357例心血管疾病患者随机分成2组：限制组（n=160）和开放组（n=197）,实验设计:,Hebert PC, Crit Care Med 2001,所有心血管病病人,局部缺血性心脏病病人,低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性,100,90,80,70,60,50,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,存活率（%）,时间（天）,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,100,90,80,70,60,50,时间（天）,人体容量指标的耐受限度,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 浓缩血小板,在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。,失血耐受,在上图中可见，血容量耐受下限为100%。换句话讲，低血容量时，必须保持正常血容量。这就是低容量和休克治疗时的基本原则中提到的“首要目标就是保持正常血容量”的理论根据。,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 浓缩血小板,失血耐受,图中第2行中可见，红细胞压积耐受下限为80%。换句话讲，失血达20%（大约1000ml），方需要提高HCT。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到20%给予红细胞制剂，或者此时给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的危险。,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 浓缩血小板,失血耐受,如果继续失血达到90%，大致约4500ML时，已是凝血因子耐受下限。这时，必须给予FFP纠正出血倾向。过早给予FFP是不恰当的。,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 浓缩血小板,失血耐受,血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 浓缩血小板,与白细胞相关的输血副反应,输血不良反应 非溶血性发热反应（NHFTR） HLA同种免疫（血小板输注无效） 输血后移植物抗宿主病（GVHD） 输血传染疾病 CMV、HTLV、 HBV，HCV，HIV，EBV病毒 细菌性反应 免疫抑制（免疫介导） 癌症复发、术后感染 激活潜伏病毒 其它输血反应 再灌注损伤 成人呼吸窘迫综合症（ARDS）,血液成分中的白细胞数,血液成分中的白细胞数,输血不良反应