肌肉疾病.ppt

肌肉疾病,中南大学湘雅三医院神经内科,第一节 概 述,肌肉疾病是指骨骼肌本身或神经-肌肉接头间传递障碍所引起的疾病。临床表现主要为肌无力、肌张力低下或强直、肌萎缩或肥大、腱反射减低或消失，不伴有感觉障碍和肌束震颤,第一节 概 述,突触的结构：一个运动神经元的轴突可分出许分支，分别与所支配的肌纤维形成突触。突触前膜（神经末梢）和突触后膜（肌膜）间形成突触间隙，神经末梢无髓鞘，略显膨大，内含许多突触囊泡，囊泡中贮满乙酰胆碱（Ach），突触后膜则形成许多皱摺形凹陷，每个皱摺的隆起部分存在许多Ach受体（AchR）,第一节 概 述,神经肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的过程。包括电冲动从神经轴突传到神经末梢，Ca+内流使突触囊泡按全或无定律释放Ach入突触间隙，1/3的Ach分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，达到一定幅度引起动作电位，1/3Ach被突触间隙的胆碱酯酶破坏而灭活，其余1/3被突触前膜重新摄取,第一节 概 述,第二节 重症肌无力,重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 病变主要累及乙酰胆碱受体（AChR） 临床特征：部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力。活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重,第二节 重症肌无力,病因及发病机制 体内产生了AchR抗体，在补体的参与下和AchR发生免疫应答，破坏了大量的AchR，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 约80%90%患者血清中可测到烟碱型AchR抗体，这种抗体为特异性抗体,第二节 重症肌无力,病因及发病机制 常见胸腺异常，15%合并胸腺瘤，70%合并胸腺肥大。胸腺中肌样细胞，有横纹并载有AchR，在某些个体，由于某种原因致AchR构型变化，刺激机体免疫反应，产生抗体 相当多MG患者合并其它自身免疫性疾病，如：甲亢、SLE、类风湿性关节炎、恶性贫血、天疱疮等,第二节 重症肌无力,病理 肌细胞本身的变化不明显，可见灶性坏死，肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”，慢性病变性可见肌萎缩，电镜下见突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽 约70%成人型MG患者的胸腺不退化，重量较成人重。多数病例可见胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，部分合并胸腺,第二节 重症肌无力,临床表现： 患病率：4.36. 4/10万，南方发病率较高 男：女=2：3 二个高峰：（1）2040岁，女性多 （2）4060岁，男性多，多合并胸腺 瘤警惕 诱因：感染，精神创伤，疲劳，妊娠等，也可诱发 危象,第二节重症肌无力,临床表现 症状波动 晨轻暮重 骨骼肌受累 无力肌群不符合某一神经或神经根支配区,第二节重症肌无力,临床表现 起病隐袭 常见首发症状：为眼外肌不同程度的无力，上睑下垂，眼球活动受限（复视），瞳孔括约肌不受累，眼外肌力弱可由单眼开始，以后累及双眼，或双眼同时发病，两侧程度可不对称 其他骨骼肌可受累： 咀嚼肌：咽喉肌受累咀嚼进食，吞咽困难， 饮水呛咳，说话无力带鼻音 面肌受累：表情困难，闭眼、示齿无力 胸锁乳突肌，斜方肌 四肢肌肉受累,第二节重症肌无力,临床表现 少数病例可自然缓解，多发生在起病后23年内，个别病例呈暴发型，多数迁延数年至数十年，靠药物维持 相当数量合并胸腺肥大或胸腺瘤，部分病例合并甲亢等自身免疫疾病,第二节重症肌无力,Osserman分型: I 型 眼肌型：病变限于眼外肌，出现上睑下垂和（或）多视，良性，对药物的敏感性较差 IIA型 轻度全身型：从眼外肌开始，慢慢波及四肢和球部肌肉，呼吸肌不受累。 IIB型 中度全身型：症状较2A型重，常有复视，上睑下垂，吞咽困难，呐吃，四肢无力 III型 重症激进型：发病急，6个月高峰，常出现球部肌肉瘫痪，肌无力危象，死亡率高 IV型 迟发重症型：从IIA型或IIB型发展而来，23年后转化为此型，常合并胸腺瘤，预后差 V 型 伴肌萎缩型 ：少数人有肌萎缩,第二节重症肌无力,根据发病年龄、性别、是否伴发胸腺瘤、AchR-Ab阳性、HLA相关性及治疗反应等综合评定，将MG分为两个亚型 具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3抗原的MG患者多为女性，20-30岁起病，合并胸腺增生， AchR-Ab检出率较低，早期胸腺手术效果较好 具有HLA-A2、A3抗原的MG患者多为男性，40-50岁起病，多合并胸腺瘤， AchR-Ab检出率较高，皮质类固醇疗效较好,第二节重症肌无力,辅助检查 血尿常规、脑脊液：正常 胸部X线和CT：可发现胸腺瘤，胸腺增生 电生理检查：神经肌肉传递障碍，3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除 AchR-Ab滴度：85-90%全身型，50-60%眼肌型增高，临床症状与抗体滴度不一致,第二节重症肌无力,诊断 主要侵及骨骼肌 晨轻暮重 疲劳试验 抗AchE药物 神经重复频率刺激检查 AchR抗体滴度测定,第二节重症肌无力,诊断 疲劳试验,第二节重症肌无力,诊断 抗AchE药物： 腾喜龙试验：10mg稀释至1mL，静注2mg 时症状无变化，则将其他8mg注入。症状迅速缓解为阳性，持续10分钟恢复原样 新斯的明（N受体）试验：0.51mg im. 一般成人需1mg, 20分钟症状明显减轻为阳性，持续2个小时左右。（M受体阿托品 0.51mg im.）,第二节重症肌无力,诊断 神经重复频率刺激检查：停用新斯的明17小时后进行，低频23HZ，和高频10HZ以上重复刺激尺神经，面神经和腋神经可出现肌动作电位波幅递减，幅度10%以上为阳性，80%病例阳性,第二节重症肌无力,治疗 AchE抑制剂：改善症状，不影响基础 疾病的进程 吡啶斯的明：60mg120mg/ tidtod ，作用时间68小时，副作用包括腹痛、腹泻、恶心、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗等，可用阿托品对抗 *注意：所有抗AchE药物应找个体差异，决定从小剂量开始，保持最佳效果和维持进食能力等标准为度,第二节 重 症 肌 无 力,治疗 免疫抑制剂 硫唑嘌呤：严重的或进展型病例尽管做了 胸腺切除术，并用抗胆碱酯酶药症状改善不明显者可试用，2-3mg/kg.d，自1mg/kg.d开始 注意副作用 骁悉：选择性抑制T和B淋巴细胞增生，1g/bid，口服，起效慢，副作用少,第二节 重 症 肌 无 力,治疗 血浆置换：用于病情急骤恶化或肌无力危象患者可暂时改善症状，或胸腺切除术前处理。疗效持续数日或数月，昂贵 免疫球蛋白：0.4mg/kg.d，静脉滴注，连用3-5d，用于各型危象,第二节 重 症 肌 无 力,治疗 胸腺切除：60岁以下者，适用于全身型，通常可使症状改善或缓解，疗效常在数月或数年后出现。80%无胸腺瘤者也有效，眼肌型无胸腺瘤不考虑手术，若有复视可考虑手术，症状严重者需症状改善后再手术,第二节 重 症 肌 无 力,注意： 避免使用加重神经-肌肉传递障碍的药物，因均有箭毒样作用，如氨基甙类（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等），红霉素，紫霉素，多粘菌素等 有呼吸抑制作用禁用：奎宁，可待因，杜冷丁，吗啡，氯丙嗪,重症肌无力危象 定义：MG患者急骤发生呼吸肌严重无力， 不能维持换气功能。包括肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象 需紧急处理,第二节 重 症 肌 无 力,第二节 重 症 肌 无 力,危象鉴别 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象 苍白 无 有 无 瞳孔 正常或稍大 小 正常 流涎 无 有 无 出汗 无 有 无 腹痛 无 有 无 肌束震颤 无 有 无 恶心、呕吐 无 有 无 腾喜龙试验 有效 加重 无反应 处理 加大AchE 抑制剂剂量 停用AchE 抑制剂 停用AchE 抑制剂,第二节 重 症 肌 无 力,常用护理诊断、措施及依据 1、生活自理缺陷 2、营养失调 3、潜在并发症 重症肌无力危象 4、语言沟通障碍 5、恐惧 6、清理呼吸道无效,第二节 重 症 肌 无 力,保健指导： 1、保持乐观情绪 2、按医嘱正确服药 3、预防感冒 4、合理饮食 5、避免疲劳 6、病情加重时及时就诊,第二节 周期性瘫痪,定义：以反复弛缓性肌无力或麻痹为特点的一组疾病，发作时大都有血清钾的改变，发作间期肌力正常；可分为三种类型；低钾型；高钾型；正常钾型。临床以低钾者常见 由甲亢，醛固酮增多症，肾衰，代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周期瘫痪或低钾性瘫痪,第二节 周 期 性 瘫 痪,病因和发病机制 低血钾型周期性瘫痪：是常显性遗传性钙通道病，可为家族性，我国以散发多见 高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病,第二节 周 期 性 瘫 痪,病理 肌浆网空泡化 ，肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔，空泡内含透明液体及少数糖原颗粒,第二节 周 期 性 瘫 痪,临床表现 任何年龄可发病，多在青壮年期发病，男多于女，年龄增长发作次数可减少 常在夜晚或晨醒时发病，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，对称，近端重。心率慢，室早，血压增高，持续624小时，可长达1周。病前可有肢体疼痛，感觉异常，口渴，多汗，少尿 神清，呼吸，吞咽，眼球活动，发音常不受影响，严重者可累及呼吸肌，括约肌功能正常， 发作频率不等 诱因：饱食、剧烈运动、寒冷、酗酒、感染、创伤、激动、药物（胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇、大量葡萄糖）,第二节 周 期 性 瘫 痪,辅助检查 血清钾低于3.5mmol/L以下，可低至1-2 3.5mmol/L，尿钾也减少，血钠可升高 EEG可见T波低平，倒置，U波出现ST段下移。,第二节 周 期 性 瘫 痪,诊断及鉴别诊断 诊断：发作性、临床表现、发作时低血钾、 补钾及醋氮酰胺治疗有效 鉴别诊断：除甲亢外还需排除其他疾病，如原发醛固酮增多症、肾小管酸中毒、应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等、肠道疾病、癔病性瘫痪、格林-巴利综合征,第二节 周 期 性 瘫 痪,治疗 发作时：10的氯化钾或枸酸钾2050ml顿 服，24小时总量10g，无效继续加量， 重