脑血管病总论-第四军医大学唐都医院神经外科王学廉.ppt

脑血管病总论,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,脑与脑血管,大脑：负责语言、思 维、四肢活动 小脑：维持协调运动 脑干：呼吸心跳中枢,脑是人体“司令部”,脑血管为脑组织提供氧及营养成分,头颈部的血液供应,分布着复杂的血管、神经和淋巴 血管有序地为脑组织提供血液，输送机体所需的足够氧分 完成脑的协调和支配所需的物质和氧成分,头颈部主要的血管解剖,头颈部血管的主要组成,主要由左右颈动脉及左右椎动脉,四根粗大的血管组成,头颈部主要的血管及血供,血供主要来源于主动脉弓的大血管 血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血管的选择性造影，全面评估颅内供血情况。主动脉弓位于纵膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面 主动脉弓上主要的分支 头臂干（无名动脉）：是主动脉弓凸面最大的分支，在T1平面分为右锁骨下A和右颈总A 左颈总A：直接起源于主动脉弓 左锁骨下A:直接发自主动脉弓，分为左侧的椎A 、甲状颈干、肋颈干、腋动脉,主A弓,头臂干,心脏二尖瓣,升主动脉,降主动脉,右锁骨下A,左锁骨下A,右颈总A,右椎A,左颈总A,颈部主要动脉及主干分支,基底动脉,Y右,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,椎动脉椎动脉,右锁骨下,基底动脉,肋颈干,M R A血管成像,基底动脉,Y右,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,椎动脉,右锁骨下,基底动脉,右甲状颈干,肋颈干,主要脑血管的解剖,颈总动脉分为 颈内动脉 颈外动脉,颈外动脉及分支,颈外动脉自颈总动脉发出：在颅内血管狭窄或闭塞时,可通过脑膜的吻合动脉,建立侧枝循环代偿颅内供血 主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅A等 主要作用：供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的血液,颈外动脉及分支,甲状腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面动脉,颈内动脉的主要作用,双侧的颈内动脉从颅骨的骨孔进入颅腔后，分成眼动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉，供应脑大部分的结构和眼球血液，是脑内前循环血供的主要来源,颈内动脉的分段,颈段：也称起始段,自颈总A发出.是最易发生病变的部位。 岩段 海绵窦段C4 C5 床突上段（C3） 眼动脉段（C2） 终末段（C1）,眼动脉,后交通动脉,椎动脉分支及主要作用,左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合 成基底动脉 基底动脉分为：小脑后下A；小脑前下 A；小脑上A；大脑后A 主要供应小脑、脑干、枕叶的血液 是脑内后循环供血的主要来源,椎动脉走行,Circle of Willis,Willis环的构成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉终末端,连接前后循环：使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个地方 建立侧枝循环，交通供血 多方位供血,Willis环的临床意义,后交通动脉:连接颈内动脉与大脑后动脉，属于退化类动脉，动脉的弹性组织少，易发生动脉瘤 前交通动脉： 位于视交叉上方，连接左右大脑前动脉，为动脉瘤好发部位,Willis环的临床意义,颅内主要静脉系统,大脑浅静脉：引流大脑表面的血液，没有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉 大脑深静脉：较复杂，引流脑 深部的静脉血集中到大脑大 静脉，最后汇集于直窦,颅内主要静脉系统,3. 硬膜静脉窦：引流脑内血液经颈内静脉到右心房，分为 矢状窦 直窦 横窦 乙状窦,脑血管疾病,脑血管疾病也叫脑卒中，俗称“中风”，因脑血管破裂或梗死等意外情况，出现头痛、头晕、偏瘫、失语，严重影响工作、学习、和日常生活，甚至危及生命,概 述,在我国居人口死亡率第一位 每年新增病例 200万 每年死亡人数60万 每年致残人数 70万 脑血管疾病的发病率、死亡率 及致残率都很高,具有“三高”特点,脑血管病的病因,心血管系统和其他器官的病变，累及脑血管和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，闭塞等 颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内动脉瘤、动静脉畸形等,导致脑血管病的危险因素,高血压 糖尿病 高脂血症 肥胖 酗酒 吸烟 遗传因素,脑血管意外预后,30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡、1/3残疾、1/3康复,脑血管病的诊断,临床表现 CT或CTA MRI或MRA B超：脑缺血筛选的最佳手段 脑血管造影：诊断脑血管病的金标准,造影及介入治疗的设备,双C臂DSA，biplane,造影及栓塞材料的放置,品种多，要求高,介入治疗的手术操作台面要足够大：防止导管打折，便于放置支架时导丝交换,神经介入常用药物,肝素 鱼精蛋白 尿激酶 罂粟碱 尼膜同,肝 素,全身肝素化 首次剂量100mg/kg体重的2/3 例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg 每间隔1小时给半量肝素 全身肝素化的标准是ACT(激活凝血时间） 肝素的半衰期是1小时 动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素,介入治疗常选择的穿刺部位,股动脉 颈动脉 桡动脉,动脉穿刺点 以腹股沟韧带中点下方1.52.0cm股动脉搏动最强处作为穿刺点 穿刺和插管方法 局部消毒，局麻，用尖头刀片刺开皮肤，形成23mm小口。 穿刺针与皮肤呈45穿刺股动脉。,股动脉穿刺的方法,脑血管造影的过程,物品准备,肝素盐水冲管,消毒铺单,股动脉穿刺,放置导管鞘,脑血管造影过程,开始造影,术中透视,造 影,造影结束压迫止血,全脑血管造影,颈内动脉系统 大脑前动脉、大脑中动脉 锥基底动脉系统 大脑后动脉、 颈外动脉系统 静脉及静脉窦,全脑血管造影并发症,1.穿刺部位血肿：最常见 2.血管痉挛：造影剂及导管的刺激 3.血栓栓塞：因斑块脱落、血液高凝 4.血管穿孔或血管壁撕裂 5.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘,脑血管病的分类,缺血性脑血管病 84% 血栓形成 53% 栓塞 31% 出血性脑血管病 16% 脑内出血 10% 蛛网膜下腔出血 6%,缺血性脑血管病,第一部分,概 述,每年新增的200万脑血管病患者中，84% 的为缺血性 未能早期诊断和有效治疗，50%的患者 留有永久的残疾 10%的患者死亡,脑缺血的病理生理,脑耗氧量大，心脏每分钟搏出5000ml血液的15%-21%供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流占85%,脑循环停止4-8分钟，可出现不可逆转的脑梗塞 脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节 急性脑缺血因代谢产物的堆积，导致局部充血,血流量减少30%-40% 脑缺血后可通过侧枝循环代偿,缺血性脑血管病的分类,短暂性的脑缺血发作（TIA）：突然发作，数 分钟或数小时内完全恢复，最长不超过24小时 脑梗塞：因脑缺血坏死，分为 可逆性神经功能障碍：1-3周完全恢复 发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化 完全卒中：神经功能障碍持续存在 烟雾病,缺血性脑血管病的诊断,病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超声检查 脑电图 脑血流测定 脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成 斑块脱落的风险,缺血性脑血管病的治疗,血压监护 降颅压及减轻脑水肿 低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度 扩张血管：在病程第1-2周时使用，以免早期使用加重脑水肿 抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁 溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓,（一）对症治疗,颅内颅外动脉吻合术和架桥术 颈动脉内膜剥脱术 血管成形术：支架置入或球囊扩张术,（二）外科治疗：狭窄50%有症状 狭窄70%，无论有无症状,脑血管狭窄的测量,准确测量在治疗中具有非常重要的意义，关系到支架长度及球囊大小的选择 一般使用标定直径的钢球或导管做参照物 测量四个数据：狭窄远端正常动脉 、狭窄段、狭窄近端、及狭窄长度 计算方法： 狭窄程度（%） 狭窄段A直径狭窄远端正常A直径,脑血管狭窄的分类,轻度狭窄：狭窄程度小于30% 中度狭窄：狭窄程度30% 70% 重度狭窄：大于70%,颅 内 支 架,术后即刻,术前,支架术后1年,术 前,术 中,术 后,颅内基底A狭窄使用Apollo球囊扩张支架,手术或支架前后为啥要服药？,血脂高、血液粘稠度高的患者术前服用降血脂、改善血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症 放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在支架表面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架内狭窄 颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成分的沉积 治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的药物非常重要,支架术后再狭窄,原因 支架内表面组织增厚 支架自身塌陷 预防 严格规律的服药 改善日常生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高血压、高血脂、糖尿病等 避免颈部的过度屈曲、扭转,放置支架后注意事项,活动时注意事项：颅内血管、锁骨下A 、椎基底A支架治疗后，活动不受限制，颈A支架后要避免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架打折、塌陷 坚持规律的服药 定期复查,溶栓治疗,静脉溶栓：静脉输入溶栓药物，需要的剂量大，易引起全身出血 动脉溶栓：脑血管造影明确血栓部位，选择性的注入溶栓药物，需要剂量小，效果好,溶栓治疗的时机,原因： 溶栓药物只对新鲜血栓有效，对陈旧性的效果不明显 时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血管脆性增加，此时溶栓会导致出血,血栓发生后6小时内,第二部分,出血性脑血管疾病,颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 高血压脑出血 海绵状血管瘤 硬脑膜动静脉畸形,出血性脑血管病常见,（一）动脉瘤概述,首次破裂出血死亡率30-40% 初次出血后24h内再出血的概率是4.1% 初次出血后2W内再出血的概率约20% 6个月后每年的出血率约3-4% 再次出血死亡率 50%以上,颅内动脉瘤 埋在人脑中的 “不定时炸弹”,流 行 病 学,颅内动脉瘤居脑血管意外的第3位 我国动脉瘤破裂的年发生率为10/10万（150，000） 遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率不到5% 原因 1.医疗条件差 2.误诊、误治,患颅内动脉瘤的人究竟有多少?,1.医疗条件差 2.误诊、误治,颅内动脉瘤的症状?,(1)颅内出血 (2)局灶体征 (3)脑缺血,蛛网膜下腔出血75%-80%是由于动脉瘤破裂出血造成的 警惕！蛛网膜下腔出血！,病 因,颅内动脉瘤的分类,根据大小分 小型： 25mm 据颈部宽窄 窄颈动脉瘤 宽颈动脉瘤,诊 断,临床表现 腰椎穿刺 CT, CTA MRI, MRA DSA：显示动脉瘤的大小、部位形态、数目等,DSA,MRI DSA,椎基底动脉动脉瘤,3D-DSA,治疗方法 显微外科治疗 血管内介入治疗,治疗基本原则 早 诊断脑血管造影 早 治疗防止再破裂,如何治疗颅内动脉瘤?,本着积极治疗的前提下，应综合患者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、大小、形态、医生和医院技术条件水平，制定科学、合理、安全和有效的治疗方案。,个体化的治疗方案,使用可脱弹簧圈介入栓塞动脉瘤可达到不开颅 去除颅内“不定时炸弹”。创伤小，安全性不 受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者,血管内介入栓塞治疗,血管内介入栓塞颅内动脉瘤治疗过程,弹簧圈栓塞动脉瘤的工作原理,血流减慢、血栓形成,致密栓塞动脉瘤,白细胞噬红细胞、血小板， 纤维蛋白,血栓机化，促进动脉瘤囊稳定,内皮细胞移行覆盖 动脉瘤颈,纤维细胞稳定动脉瘤的颈部区域,动脉瘤GDC栓塞示意,支架辅助栓塞宽颈动脉瘤,球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤,Remodeling technique,Remodeling technique,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,动脉瘤栓塞主要并发症,缺血性并发症 9% 局部形成血栓，远端栓塞 弹簧圈掉入载瘤动脉 出血性并发症 3-4% 导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤 导丝穿通远端细小血管 不全栓塞后再次破裂 器械性并发症,手术夹闭动脉瘤,动脉瘤手术夹闭,（二）颅内动静脉畸形概述,出血 头痛 癫痫 局灶症状,未破裂AVM最主要的治疗目的是防止出血,AVM的诊断,临床症状和体征 CT和CTA MRI和MRA 全脑血管造影：了解供血动脉，引流静脉及盗血情况,AVM MRI,AVM DSA,治疗原则,评估未破裂AVM出血的风险 评估治疗带给患者的风险,外科治疗的方法,部分栓塞放疗 部分栓塞手术 单纯栓塞治疗 单纯手术切除畸形团 单纯放射治疗,栓塞治疗,对于小病变的AVM治愈率高（14% 20%),并发症发生率：6 14 对于多支供血大的AVM，可多次栓塞 新材料Onyx胶的使用，提高了治愈率 （最高50）,Onyx胶是畸形栓塞很好的材料,不粘管，弥散性好，使脑动静脉畸形介入治疗前进了一大步，有效减少的复发率及并发症,Confidential,Onyx 及输送系统,Equinox, HyperGlide and HyperForm Occlusion Balloons,SilverSpeed & X-pedion Hydrophilic Guidewires,Rebar Micro Catheter,Cadence Precision Injector for Balloon,震荡Onyx 胶,警告: 如果没有对Onyx 胶充分加热、混合，则可能在Onyx胶传送过程中显影不清。,AVM栓塞前,栓塞后,半年后复查,一年后复查,畸形团小，无明显供血动脉，直接手术切