病毒性肝炎抗病毒治疗进展.ppt

课程考试通知,请相互转告： N2-304班考试时间： 11月26日下午5-8节 9-601班考试时间： 11月27日上午1-4节 考试前几周自由学习 详情咨询研究生管理办公室8279018，大内科教研室8279203,病毒性肝炎 抗病毒治疗进展,研究生内科学课程,南华大学附属第一医院 感染科肝病研究中心 彭忠田,主要内容,病毒性肝炎概述 慢性乙型肝炎 概述：病原学，诊断 抗病毒治疗进展 治疗时机，药物选择，监测，特殊情况处理 慢性丙型肝炎 概述 抗病毒治疗进展,能引起肝功能损害的病毒 肝炎病毒 非肝炎病毒 黄热病毒、 EBV 、 CMV 、HSV、风疹病毒 非嗜肝病毒 肝损害为继发性 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的传染病,能引起肝功能损害的病毒,A,“Infectious”,“Serum”,Viral hepatitis,Enterically transmitted,Parenterally transmitted,F, G, ? other,E,NANB,B,D,C,肝炎病毒的分类,1947年,1947年,1970年,1978年,1989年,1989年,1995年以后,病毒性肝炎概述,以肝脏炎症和坏死病变为主 主要通过粪口或体液而传播 主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功异常 部分病例：黄疸，无症状感染常见 甲、戊型肝炎主要表现为急性肝炎 乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎肝硬化重型肝炎/肝细胞癌,主要内容,病毒性肝炎概述 慢性乙型肝炎 概述：病原学，诊断 抗病毒治疗进展 治疗时机，药物选择，监测，特殊情况处理 慢性丙型肝炎 概述 抗病毒治疗进展,全球HBV的流行与影响,全球人口60亿,约20亿人有HBV感染证据,3.54.0亿为慢性HBV感染,1540%发展为肝衰竭肝硬化和HCC，100万 / 年死于HBV相关肝病,中国: HBsAg阳性率为9.09%，约1.2亿人为慢性HBV感染，其中慢性乙肝约3 000万例，每年死于与乙肝相关肝病约30万例,WHO and CDC fact sheets, available at and 庄辉. 我国乙型肝炎病毒感染与挑战. 中华传染病杂志. 2005, 23 Sup:2-6,人群HBsAg流行率下降,慢性乙肝病毒感染的自然进程,急性HBV 感染,慢性携带者,康复,3050 年,慢性 乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿肝硬化(死亡）,5年1225%,5年2023%,新生儿时期90%,成年时9095%,5年615,HBV病原学,HBV结构示意图,电镜下HBV颗粒,HBV基因组结构,四个开放读码框架重叠，HBV基因组利用率150%,23%,39%,45%,100%,P区编码多种功能蛋白 DNA聚合酶,RNA酶H, 参与HBV的复制,大分子蛋白：39kD Pre-S1,Pre-S2,HBsAg 中分子蛋白：33kD Pre-S2,HBsAg 小分子蛋白(主蛋白) HBsAg 24kD,X区编码HBxAg,反式激活作用,激活多种调控基因,促进HBV或其他病毒复制,原发性肝癌发生可能起重要作用,从C基因和前C基因编码HBeAg 从C基因编码HBcAg 前C区变异 前C基因1896位核苷酸变异,不能产生HBeAg,HBV在肝细胞中的复制周期,慢性HBV感染临床诊断,携带者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝 肝硬化,乙肝相关肝癌,肝衰竭,隐匿性慢性乙肝,HBV携带者(HBV DNA+),非活动性HBsAg携带者(HBV DNA),轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+乙肝,乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者,慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,慢性HBV感染免疫耐受期可能长期稳定,84.2% 感染者仍保持免疫耐受,48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期,香港57例免疫耐受期患者的5年随访,Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-401,免疫清除期-慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎,肝硬化,例数 %/年,Liaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472-89 Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;,HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5 HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9,状态,例数,随访(年),免疫清除期-非活动（低复制）期 HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率,慢性乙型肝炎肝硬化 代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断,代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,HBeAg 血清转换后的不同结局,24% HBeAg阴性慢性乙型肝炎 HBV DNA 阳性,5% 不确定,67% 持续缓解,33% ALT 增高 ( 2 x ULN),4% 逆转为 HBeAg 阳性,Hsu YS, et al. Hepatology. 2002;35:1522-1527.,自发性HBeAg清除 (N = 283),慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,HBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素, N=3,774; p value for log-rank test, 0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686,Chen CJ, et al. JAMA,2006,295:65-73,1.0105cps/ml,1.0-9.9104cps/ml, 1.0104cps/ml,HBV DNA高载量是肝癌发生的重要相关因素,3653 例感染者， 30-65岁 HBsAg阳性 1991和1992开始随访,HBV DNA 载量 促进 HCC 的发生,*根据性别， 年龄，饮酒和吸烟的嗜好 P =0.02 P 0.001 P 0.001,Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.,HBeAg、ALT与慢性HBV感染中 肝癌的发生有关,HBsAg HBeAg ALT Relative Risk - - 正常 1 - - 升高 5.4 + - 正常 10.3 + - 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109,Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74,慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,(三) 乙肝病毒携带者,* ALT和AST：1年内连续随访3次以上,血清HBsAg阴性（可伴有抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性，或HBV血清学标志均为阴性） 血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性 有慢性乙肝的临床表现 排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,(四) 隐匿性慢性乙肝,定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,(五)肝衰竭,2006年肝衰竭诊疗指南,2006年肝衰竭诊疗指南,肝衰竭分类,最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,(1) HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或炎症坏死G2，或纤维化 S2。 (4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗,HBeAg持续阳性40岁者预后差,Chen Y. Hepatology 2010; 51:435,HBV DNA + + + ALT ULN - - 年龄 40 40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检,对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,慢性乙肝的治疗策略,（聚乙二醇） 干扰素- ,核苷(酸) 类似物 ,双重机制 免疫调节作用 抗病毒作用,单一机制 有效的抗病毒作用,新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略,治疗乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素- 2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素- 2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDA SFDA,替诺福韦,IFN-a 的抗病毒机理,IFN-a,2 5OAS,2 5OA,激活Rnase-L,降解病毒mRNA,PK,多肽合成起始因子 失活 （eIF-2）,阻断蛋白翻译,直接抗病毒作用,免疫调节作用,促进肝细胞表达HLA-I 增加NK活性 增加CD4/CD8比值,促进肝细胞毒作用,tRNA的pCpCpA 末端降解,磷酸二酯酶,病毒蛋白转译抑制,2019/9/12,南华附一感染科肝病研究中心,39,普通干扰素治疗结果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,转阴,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治疗,无治疗对照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int Med 1993,Patients (%),12%,Di Bisceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,欧美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亚洲人群,12%,Thomas5,33%,干扰素治疗后5年累积HBeAg、HBsAg转阴率明显高于对照组,累积清除率,月,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 12 24 36 48 60 72 84 96,实线：治疗组 虚线：对照组,25%,39%,35%,33%,26%,35%,IFN 4.5 MIU tiw,PEG-IFN a-2a 180ug qw,HBeAg转阴率 (%),HBeAg 转阴率,PEG-IFN -2a和普通干扰素比较,n=46,n=51,n=51,n=51,HBVDNA 转阴率,ALT 正常率,HBeAg 转换率,25%,25%,n=46,n=46,n=51,n=46,52 周治疗结束,0,10,20,30,40,50,%,22%,78 周随访结束,29%,Janssen et al. Lancet 2005,PEG-IFN -2b治疗52周，随访26周,HBeAg血清转换率,29%,27%,HBV DNA应答,干扰素的HBsAg消失率(随访6月, 3年),7%,30%,PEG IFN -2b,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009 S105,3%,11%,PEG IFN -2a,随访3年后： HBeAg消失者中HBsAg消失率,佩乐能治疗HBeAg+ 乙肝长期随访结果,HBeAg(-): 36% HBsAg(-): 7%,81%仍维持 HBeAg(-) HBsAg(-) 11%,1.Janssen et al. Lancet 2005 2.Buster et al. Gastroenterology Vol 135, No 2 2008,HBeAg negative,ALT normal,HBV DNA 10,000 copies/ml,HBsAg negative,0,20,40,60,80,100,Percentage of initial responders (%),81%,78%,58%,30%,45%,HBV DNA 400 copies/ml,n=64,Buster EH, et al. Gastroenterology. 2008;135:459-467,HBeAg 消失者随访3年后,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化, 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 无耐药变异问题 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者。,抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6月 。可延长疗程至1年或更长 。 如治疗6月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。 聚乙二醇IFN- 2a 180 g 聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg 剂量和疗程可根据应答及耐受性等因素进行调整。,抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年 。 具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。,84,Niederau C, et al. N Eng J Med 1996;334:1422-7.,病人生存率,无并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得HBeAg 清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换 对临床结局的影响,欧洲研究,亚洲研究,Janssen et al. Lancet 2005; Buster et al. Gastroenterology 2008,Wong et al. Hepatology 2010,PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久,IFN抗病毒疗效的预测因素,(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检。 (11) 在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。,干扰素治疗的禁忌证,拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 替诺福韦（内地期临床）,基于核苷（酸）类似物的长期治疗,2019/9/12,LVD,FTC,LDT,Clevudine,ETV,L- 核 苷,无环磷酸盐化合物,环戊烷/烯,抗HBV核苷（酸）类似物的分类,不同核苷（酸）类似物 作用于HBV DNA 复制的不同步骤,2019/9/12,57,拉米夫定治疗HBeAg阳性慢乙肝5年结果,Guan, et al. 2002,南华附一感染科肝病研究中心,2019/9/12,58,阿德福韦酯治疗eAg阴性慢乙肝5年研究结果,68%,75%,71%,72%,77%,67%,78%,75%,0,20,40,60,80,100,患者 (%),血清HBV DNA 1000 拷贝/mL,ALT 正常化,治疗时间 (周),48,96,144,192,48,96,144,192,Hadziyannis et al. EASL 2005, Hadziyannis et al. AASLD 2005,n: 69 58 69 65 55 64 53 64 59 55,67%,240,69%,240,南华附一感染科肝病研究中心,2019/9/12,南华附一感染科肝病研究中心,59,2019/9/12,南华附一感染科肝病研究中心,60,On-Treatment Proportion of Patients With/Without Cirrhosis With HBV DNA 400 c/mL on TDF,97% vs. 95% p=0.423,On-Treatment Proportion of Patients With/Without Cirrhosis With ALT in Normal Range on TDF,83% vs. 78% p=0.381,Mean ALT 34.2 & 35.2 U/L,抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,拉米夫定 100 mg，每日1次口服。 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。 恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。 替比夫定 600 mg，每日1次口服。 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。,抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。 但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展,Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.,17.7%,7.8%,*疾病进展：Child-Pugh评分增加2分，SBP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡,延长ETV治疗可改善组织学结果,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,巩固治疗时间长，停药后复发率低,P = 0.0337,巩固治疗 8 月,巩固治疗 8 月,Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273.,对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBV DNA检测不到, ALT正常)平均随访44月,延长LAM巩固治疗时间可减少复发,70,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,HBeAg消失后巩固治疗 12个月,HBeAg消失后巩固治疗 12个月,累积复发率（%）,随访时间（年）,暴露于风险患者数, 12个月, 12个月,61,117,61,117,34,81,23,49,14,33,2,12,Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21.,LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。 治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。 因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。 干扰素应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。 因长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。 干扰素对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 ()。,核苷(酸)类似物治疗的相关问题： 预测疗效和优化治疗,核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（roadmap）: 强调治疗早期病毒学应答的重要性，并根据HBV DNA监测 结果给予优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生。 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。 对于应答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效， 尚需前瞻性临床研究来验证。,QL=检测下限 (聚合酶链反应 (PCR)-检测不到 300 copies/mL 用 COBAS Amplicor) 从锁定数据库来的初步数据,Di Bisceglie et al. 2006,24周HBV DNA, copies/mL,2 年 时 PCR 阴 性 （%）,早期(24周)强效病毒抑制与2年疗效相关 (替比夫定及拉米夫定),路线图-24周应答不理想患者应该及早加药,Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007,加一种无交叉耐药的 药物每3个月随访一次,换/加另一种药物或 继续每3个月随访一次,继续每6个月随访一次,不充分应答 3 log10 copies/mL,完全应答 300 copies/mL,部分应答 300 to 3 log10 copies/mL,12周时: 评估是否原发无应答,开始治疗,24周时: 疗效的早期预测因素,耐药相关几个概念图解,Ghany MG et al.Hepatology .2009,HBV polymerase,(wild-type),Lamivudine and wild-type HBV(一),Nucleotides,ss (-) DNA,high,affinity,Y,M,D,D,Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D=天冬氨酸,Lamivudine and wild-type HBV(二),HBV polymerase,(wild-type),Nucleotides,high,affinity,Lamivudine,inhibition,ss (-) DNA,Y,M,D,D,Lamivudine and YMDD variant HBV,Y,V/I,D,D,Nucleotides,reduced affinity,Lamivudine,weak inhibition,ss (-) DNA,HBV polymerase,(variant),V(缬氨酸)或I(异亮氨酸),目前国内上市药物中核苷酸类似物耐药位点,M204V,V173L,A181V,M250V,L180M,A184G,S202I,N236T,M204I,LAM,ADV,ETV,LdT,FTC,乙型肝炎病毒耐药的危害,病毒反跳、ALT复升 HBeAg血清转换率降低、 肝脏病理进展,死亡 0.25%,肝炎活动 1年30%；5年80%,急性肝衰竭 0.5%,肝移植失败,急性加剧5%,Lok ASF et al. Gastroenterology. 2003,肝癌,1 Lai et al. Clin Infect Dis. 2003; 2 Westland et al. Hepatology .2003; 3 Colonno R et al.EASL .2007; 4 Gane et al.EASL .2006,核苷（酸）类似物初治和经治患者5年的耐药率, Patients with HBV DNA 400 copies/mL at Week 72 could add FTC to TDF; * Cumulative probabilities of resistance taken; Nave HBeAg (+); Nave HBeAg(-); N/A not available.,Locarnini S. Hepatol Int 2008;2:147151. Lai CL, et al. N Engl J Med 2007;357:25762578; Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486495. Snow-Lampart A, et al. AASLD , 2009, Boston, USA. Poster Presentation 480. Hepatology 2009;.532A,口服抗病毒药物不同程度存在耐药问题的困扰,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 (五条基本原则),AASLD Guideline . Hepatology 2009 EASL Guideline. J Hepatol 2009,指南关于耐药挽救治疗的建议,患者的监测和随访,特殊情况抗病毒治疗,1.干扰素治疗无应答的处理 2.NA治疗无应答的处理 3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理 4.HBV/HCV合并感染患者的处理 5.HBV和HIV合并感染患者的处理 6.乙型肝炎肝衰竭的处理 7.乙型肝炎导致的肝癌的处理 8.肝移植患者的处理 9.妊娠相关情况的处理 10.儿童慢性乙型肝炎患者的处理,干扰素治疗无应答的处理,经规范普通IFN或PEG IFN治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（）。,NA治疗无应答的处理,对于NA规范治疗后原发性无应答者， 即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度2 log10， 应改变治疗方案继续治疗（）。,接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。 干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152162,化疗期间HBV再激活的自然史,HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂 治疗后肝炎发生率,平均发生时间在18.5周（12-28周） HBV相关肝炎发生率为3.3%（8/244） 其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8） 推荐密切监测HBV DNA和HBsAg，若阳转则应及时抗病毒治疗,Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.,疗程 基线HBV DNA2 000 IU/mL，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗6个月； 基线HBV DNA2 000 IU/mL，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。 药物选择 预期疗程12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。 预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。,预防乙肝再活动抗病毒治疗建议,HBV/HCV共感染者,HBV/HIV合并感染患者的处理,乙型肝炎导致的肝衰竭,大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出HBV DNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌,HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一 抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期 对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,NA治疗改善HBV相关HCC的生存率,Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.,肝移植患者,对拟肝移植的HBV相关疾病患者 如可检出HBV DNA，应于肝移植术前13个月起服用拉米夫定，每日 100 mg； 术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG 。 对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。 对复发低危者（移植前HBV DNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）,低剂量HBIG + LAM长期治疗 有效预防HBV再发,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,365 730 1095 1460 1825 d,Days after transplantation,Anderson RD, et al. Clin Transplant. 2007;21:510-7,Patients survival(%),No prophylaxis,HBIG on days 0 and 2,Low-dose HBIG plus lamivudine,High-dose HBIG for long term,HBIG + Lam vs Lam,Zheng S et al. Liver Transplant. 2006;12:253-8,LAM + HBIG, n=114 pts,LAM, n=51 pts,HBV DNA 105 at LT: Recurrence 88% in the LAM group vs 28% in combined group HBV DNA 105 at LT: Recurrence 18% in the LAM group vs 8% in combined group,妊娠相关情况处理, 育龄女性患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。 口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠B级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意情况下，可继续治疗。 妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风