护理表格书写.ppt

五种护理表格书写规范,活龙坪乡中心卫生院 护理部,护理文书书写,护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理記录是诊断、治疗、护理的重要依据，有着重要的价值。因此，护理人員一定要认真做好各项护理文书的书写和記录。 护理文书包括：（体温单、护理记录单、医嘱单、 交班报告、病室日志）五种。,体温单书写,楣栏項目书写内容： （1）用蓝黑墨水笔填写：患者姓名、性別、年龄、科室、床号、入院时间、住院号； （2）日期栏用蓝黑墨水笔填写，每页第一日应写年、月、日，其余只填日，如在其中遇到新的月份或年度，应写明月、日或年、月、日。,体温单单书写,（3）住院天数用蓝黑墨水笔填写，手术或分娩后日数，次日为术（或分娩）后第一日，填写“1”，以后依次类推。填写至14天。此期间如有第二次手术，应在手术当日填写手术“-0”;次日为术后第一日，填写“1”，以后依次类推，填写至14天。 (4)在体温单42 -40之間相应時间格内，用蓝黑墨水笔纵行填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡，特殊用药。如果时间与体温单上的整点时间不相符时,填写在靠近侧的时间栏内,如十三时入院,则填写在十四时.体温不升时在35以下填写“”,体温单单书写,体温单 书写注意事項： （1）新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少記录4次，如住院3天后无异常变化可改为每日記录一次。 （2）发热病人每4小时记录一次,体温正常3天后可改为每日記录一次； （3）血压于入院时记录一次，以后根据医嘱和需要测量记录。 （4）体重为每周记录一次。,护理文书书写,一般患者护理记录具体记录内容： 1、患者的病情及动态变化：包括病人的生命体征，主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）、饮食、睡眠、大小便和活动等。 2、特殊治疗、护理的措施和效果。 3、患者的突发事件：如坠床、留置针脱落、失踪、自杀及伤人倾向，请假或未请假外出未归等。 4、根据医嘱记录出入液量。,护理文书书写,危重患者护理记录 是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者的姓名、科别、住院病历号、床位号、页码，记录日期、时间，病情观察、护理措施和效果、护士签名等。,护理文书书写,危重患者护理记录单具体记录内容 1、患者的病情变化：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），主诉、症状、体征。 2、患者的意识分为(清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄。不能写神志不清)心理状况，瞳孔（双侧是否等大等圆，直径约2-5mm、对光反射灵敏度）、饮食、睡眠、大小便（是否有失禁）、出入液体量。 3、患者的卧位、皮肤、各种导管的护理及活动等的变化等。,几种情况下护理记录单 的记录内容,（1）患者入院后首次护理记录的内容：入院时间、方式；生命体征、主要病情（主诉、症状、体征）；护理级别、饮食；主要治疗原则和处置情况。 （2）患者入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理经过、抢救措施、出院或死亡的时间等。,几种情况下护理记录单 的记录内容,（3）患者转科时，转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。 （4）患者出院时，应记录治疗及护理后的疾病转归。,手术护理记录单,手术护理記录单是巡迴护士对手术患者 在手术过程中对护理情況及所用器械、敷料的記录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情況、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡迴和手术器械护士签名，术前访视情况等,如何书写护理记录单,1、运用护理程序对患者的病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。 2、了解标准，执行标准，自觉的用标准进行自我质量控制。 3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情变化的能力。,如何书写护理记录单,4、加强责任心，经常巡视病房,与病人进行沟通，了解病人的生理及心理反应。 5、提高法律和自我保护意识，认真的对待护理记录单的书写。 6、加强语言文字修养，提高写作能力。,记录要求,1、护理记录单所有项目均用蓝黑墨水笔书写。 2、一般患者和危重病人首次记录，均应在当班完成，不能交下一班或责任护士补充记录。 3、护理记录原则上患者病情变化随时记录 4、病情记录要客观、真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。 5、记录时要使用医学术语。,记录要求,6、书写字体应工整，语句通顺，页面清洁。书写中出现错误时应用同色笔在错误字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。 7、护士长应经常检查护理记录单的书写质量并进行必要的修改，修改后用红笔签名，并注明修改日期。 8、未注册护士不能书写护理记录单，特殊情况下书写的记录应由注册护士或护士长审修签名。 9、实习学生应在老师的指导下书写，并经老师审阅修改后签名。,记录要求,10、抢救护理记录应按时间顺序准确的记录患者的生命体征、实施的具体抢救措施、停止抢救时间等。如不能随时记录的必须在抢救工作结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟。 11、以上所有记录均应具体到分钟。,交班报告书写,1、眉栏部分用蓝黑墨水笔填写完整，包括科室、日期、页码。时间患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、初生、病危、病重、死亡。 2、书写顺序：先写离开患者（出院、转出、死亡）再写进入患者（入院、转入、）最后写本班重点患者（手术、分娩、危、重患者）出院患者与入院患者之间要空一格。 3、统一格式：出院患者要写床号，姓名、因什么病（诊断）治愈或好转或未愈于何时出院。如;2床，李四，因阑尾炎治愈于10:00出院。 普通患者入院要写“新”床号、姓名、性别、年龄，因什么病（诊断）于何时入院。 4、对危、重患者首先要在第一栏写生命体征，再在下一栏写意识、病情动态、特殊治疗及护理措施。交代下一班要严密观察的病情变化情况。在诊断栏写出诊断，“新”“手术”“分娩”“危“重”等字样。,病室日志的书写,眉栏部分要填写完整包括（科室、日期) 具体内容：实际开放床位（一个科室要统一）、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数包括（死亡人数)转往他科、今天留院人数。 入院患者只填写床号和姓名。 出院患者要填写床号、姓名、治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡）非病人注明（已产、未产）出院，住院天数。 转入病人要填写床号、姓名、何科转入。转出病人要填写床号、姓名转往何科。 填表人要签全名。,医嘱单分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱、（又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱）。 长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生停止方为失效。 临时医嘱有效时间为24小时内，有的需要立即执行，一般只执行一次 长期备用医嘱（如：哌替啶50mg肌注，q6h,）临时备用医嘱为12小时内有效，（如：测血压q2h4，） 医嘱处理原则：1、先执行，后转抄。2、先急后缓，3、先临时，后长期，4、执行时间以24小时计、午夜12时后则写第二天的时间如：0:20。5、医生一般不得下达口头医嘱，在抢救