环境管理_环境清洁消毒与医院感染控制

2019/9/10,1,环境清洁消毒技术,复旦大学附属中山医院 高晓东,近十年来不断积累的证据显示，污染的医院环境表面在CD、VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和诺如病毒等多重耐药菌（MDRO）的暴发流行与院内传播中具有重要意义； 改善环境卫生质量可以控制或终止暴发。,Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723 Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28,环境清洁消毒可有效防控MDRO感染传播,2005-2011年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2019/9/10,Dr.HU Bijie,4,2019/9/10,Dr.HU Bijie,5,2019/9/10,Dr.HU Bijie,5,普通病区常规空气培养监测结果 是典型的垃圾数据！,普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系 病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大） 采样时普通沉降法，临床操作经常不规范 使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致 培养结果超标的处置方法，不科学、不规范 这些数据通常没有价值,2019/9/10,Dr.HU Bijie,6,环境微生物在引发医院感染的作用,外源性感染 散发 暴发 内源性感染 先定植,Maki等（1982年）利用新 院址搬迁（1979年）开展前瞻 性研究，对比两个院址的空气、 物表和污染物品与HAI之间关系。 结果强力提示，医院环境物表 微生物污染与HAI无关， 环境污染可以忽略不计；认为 开展环境微生物常规培养没有 成本效益，不推荐实施,Maki DG，et al：N Engl J Med 1982;307:15621566,医院环境表面 微生物污染与HAI关系,具有争议的观点,美国从上个世纪七十年代中期开始，25%的医院逐渐减少环境微生物采样量或终止这项工作，并最终大多数医院放弃环境监测 CDC指南只推荐在暴发时开展环境监测 但HAI暴发时开展的环境监测结果很难作为环境因素的证据；环境污染在HAI传播中的作用与地位仍存在较大的争议,Mallison GF, et al：Am J Med 1981;70:941946. Sehulster L, et al；MMWR Recomm Rep 2003;52:142. Weber DJ, et al：Am J Infect Control 2010; 38(suppl):S25S33.,近十年来不断积累的证据显示，污染的医院环境表面在CD、VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和诺如病毒等暴发流行与院内传播中具有重要意义； 改善环境卫生质量可以控制或终止暴发。,Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723 Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28,Microbial survival on surfaces,Survives Years,*,*,*Prolonged survival when suspended in dust/organic debris of up to six months to a year has been reported (Dancer 2007, Hardy 2007),空气消毒与监测,2019/9/10,11,空气消毒与监测,空气消毒方法？ 空气采样方法？ 空气采样结果的评价？,2019/9/10,12,空气消毒方法的选择,1、自然通风是最经济、简便和有效的保持室内空气新鲜、减少细菌浓度的方法。 2、在出现呼吸道传染病人后，较合理的方法应物体表面消毒和空气消毒同时进行，可选用过氧乙酸或过氧化氢等消毒剂进行熏蒸。 3、人在时的空气消毒方法，可选用循环风消毒机或静电等空气消毒器进行连续动态消毒处理。,,空气净化方法,自然通风,通风,机械通风 机械送风与 自然排风 自然送风与 机械排风,,空气净化方法,需提前开启、延后关闭 需定期检查，更换滤器 需经常检查换气效率 防霉问题 漏气问题 阻塞问题,层流,对管理要求较高,,紫外线消毒,Applying Upper Air UVGI in Congregate Settings-New York City,,适用于有人状态下的室内空气消毒,过滤、 紫外线、 静电吸附、 等离子体、 光触媒,消毒时应关闭门窗。 进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。,空气消毒器,作用原理,适用范围,注意事项,空气微生物采样方法,一、沉降法 二、浮游菌测定法,空气采样时间,采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样 未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样 或怀疑与医院感染暴发有关时采样。,2019/9/10,20,沉降法,室内面积30 cm2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30 cm2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。,2019/9/10,21,沉降法空气采样缺点,1、平板沉降法属重心沉降 2、采样时受周围气流、粒经大小和粒经沉降速度等因素影响，不能准确的反应空气细菌的分布水平。,浮游菌法,浮游菌法可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积10 m2者，每增加10 m2增设一个采样点。,2019/9/10,23,浮游菌采样过程,计算方法,沉降法：平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿暴露时间） 浮游菌：,2019/9/10,25,结果判定,洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数cfu(15min直径9cm平皿) 。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)。,2019/9/10,26,物体表面清洁消毒及其效果评价技术,2019/9/10,27,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,2019/9/10,28,29,是否所有的病房的环境都需要使用消毒剂消毒？,Degrees of Clean,环境清洁 卫生 消毒 灭菌,环境清洁,清水 清水+洗涤剂 清水+消毒剂 清水+清洁消毒剂 清水+清洁消毒剂+微纤维抹布,2019/9/10,31,清洁是任何灭菌或消毒措施必要的第一步,,物体表面的清洁与消毒,物体表面（地面）的清洁与消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒,室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒,感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒,感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,地板清洁消毒,清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染 对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨 优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法,2019/9/10,34,医疗机构地板消毒并不比清洁更有利,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,手术室门口地垫,2019/9/10,35,地 垫,手术室内和其他病人区域中带有粘性表面的地垫只是轻度减少地板的污染程度，对医院感染的发生率几乎没有影响 在进入警戒线内的建筑区域使用粘性地垫有助于减少粉尘被带入病人区域,2019/9/10,36,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,盲目的消毒不可取！,2019/9/10,37,普吉岛街道上喷洒消毒剂防范甲流,2019/9/10,38,医疗器械的清洁消毒,器械与化学杀菌剂的兼容性 器械是否耐水或可以安全的浸泡清洁 器械使用时如何进行去污染,2019/9/10,39,生产厂商应标明,关东病院设备科-保养与维修,键盘需要引起足够重视,2019/9/10,41,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁,2019/9/10,42,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,口腔科治疗椅,2019/9/10,43,无影灯,治疗台,键盘保护膜,2019/9/10,44,45,上海市10所医院麻醉机内部管路采样,46,上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2019/9/10,Dr.HU Bijie,47,2019/9/10,Dr.HU Bijie,47,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,血液和体液溅出物的清洁,及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。IB,IC类 对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗除污程序。IC类 戴保护性的手套或其他个人防护用品完成这种工作。 IC类 如果溅出中含大量的血液或体液，应使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后丢在有标志的容器中。 IC类 使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面干燥。IC类,2019/9/10,48,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,多重耐药菌的消毒隔离,常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙，以及病人护理单元表面，如床栏足以使这些微生物失活 MRSA和VRE对美国环保署注册的低度或中度消毒剂敏感，如酒精、氯酸钠，季铵类化合物，酚类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒 并不因为细菌耐药而推荐使用高浓度的消毒剂杀灭VRE、MRSA或VISA 推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁,2019/9/10,49,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,特殊病原体,在清洗和消毒过程中采取适当的手卫生，个人防护用品如手套，隔离措施。 IB类 使用标准的清洗和消毒程序去控制耐药的革兰阳性菌如MRSA、VRE污染的环境。IB类 高度注意床栏、床头柜、门把手、水龙头等这些频繁接触的物体表面时的清洁和消毒。IB类 确保保洁人员的清洗和消毒程序的依从性。 IB类 使用EPA注册的医用消毒剂（如低效或中效消毒剂）对物体表面进行消毒。IB，IC类 应贴接触隔离标识，使用一次性医疗用品如血压表套袖最大限度降低MDROs交叉感染。 IB类,2019/9/10,50,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,医院环境清洁消毒现状,拖把污染情况调查,2019/9/10,52,表面清洁用 抹布分区使用,消毒湿巾纸：清洁-消毒一步完成,清洁卫生更安全！,为患者安全，也为我们自己的安全，请关注物体表面同时勿忘器皿的清洁消毒！,2019/9/10,57,如何评价物体表面的清洁度？,如何督查环境污染状况？,2019/9/10,58,目测 棉签擦 微生物采样培养 ATP ,59,检查方法,2019/9/10,60,New Audit Tools,肉眼: 不够恰当 荧光标记 对于评价物体表面的污物是否被清除有价值 ATP 对于评价微生物和体液残余有价值,Need to provide positive feedback and ensure Housekeeping are part of the Infection Control TEAM!,Dazo Solution (Initially called “GOO”),Target Enhanced,The chemistry behind the system. 技术原理,- Adenosine Triphosphate (ATP) - the energy source in all living cells. reaction with luciferin /luciferase produces light. 三磷酸腺苷（ATP）- 是一切活细胞的能量来源。 ATP能与荧光素/荧光素酶发生发光反应。,和萤火虫的发光原理相同,ATP环境卫生监测技术,ATP is present in blood, skin cells, other bodily fluids and microbes. ATP存在于血液，皮肤细胞， 其它体液和微生物中。,How do I take a sample?如何取样ATP,物表取样方法,ATP Surface Samplers ATP 物表采样器,取10cmX10cm面积 100cm物表面积作为取样面积。 插入采样器，放入ATP仪器中， 5-10秒即可知道结果,应用领域 手术室、重症监护房/室（ICU）、产房、母婴室、骨髓移植病房、 新生儿病房（NICU）、血液病房、血液透析室、消毒供应中心、 医护人员手部等。,Evaluating Patient Zone Environmental Hygiene,水源性污染的监测,2019/9/10,68,医院供水系统中有哪些致病性微生物？,铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 嗜肺军团菌 Legionella pneumophila 分枝杆菌属 Mycobacterium spp. 窄食单胞菌属 Stenotrophomonas spp. 不动杆菌属 Acinetobacter spp. 气单胞菌属 Aeromonas spp. 伯克霍尔德菌属 Burkholderia spp. 克雷伯菌属 Klebsiella spp. 奴卡菌属 Nocardia spp. 肠杆菌属 Enterobacter spp. 沙雷菌属 Serratia spp. 黄单胞菌属 Flavobacterium spp.,烟曲霉菌 Aspergillus fumigatus 茄病镰刀霉 Fusarium solani 甄氏外瓶霉Exophiala jeanselmei,小球隐孢子虫 Cryptosporidium parvum 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardia lamblia 棘阿米巴原虫 Acanthamoeba spp.,病毒viruses,诺如病毒 Noroviruses 腺病毒 Adenovirus,真菌 Fungi,细菌 Bacteria,寄生虫 Parasites,2019/9/10,Dr.HU Bijie,70,水源性感染主要传播形式,直接接触：如水疗 饮水：饮用受污染的水 间接接触：如不恰当操纵医疗设备 吸入从水源中溅出的气溶胶 呛入污染的水 前三个传播方式为革兰阴性菌和非结核分支杆菌引起感染的常见模式，受军团菌污染的气溶胶常常致军团菌感染呼吸道,2019/9/10,Dr.HU Bijie,71,时刻牢记：“水”容易滋生各种细菌，共用液体是危险的！,无菌持物镊干罐保存 小包装的消毒棉签、棉球 取消手卫生浸泡盆 ,医院供水系统监测,是否需要常规监测？ 在什么情况下作监测？ 如何监测？What?When?How? 监测结