心力衰竭详解.ppt

心力衰竭 (heart failure),浙江大学医学院 附属邵逸夫医院心内科 何 红,心力衰竭是心脏病最后的大战场 Dr.E. Braunward ACC 2003,定义: 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。 充血性心力衰竭： 肺循环和（或）体循环因心力衰竭而充血，就称为充血性心力衰竭。,心力衰竭,心力衰竭,大多数情况下是指： 心肌收缩力下降心排血量不能满足机体代谢的需要器官、组织血液灌注不足肺循环和（或）体循环淤血。,心力衰竭与心功能不全的区别:,心功能不全概念更广泛； 心功能不全不一定有心力衰竭； 心力衰竭是指有临床症状的心功能不全。,分 类,心功能障碍的时期不同： 收缩功能不全 舒张功能不全,分 类,心功能障碍的病程： 慢性心功能不全 急性心功能不全,分 类,心功能障碍的部位： 左心功能不全 右心功能不全 全心功能不全,病因与发病机制,基本病因： 原发性心肌损害： 心肌缺血, 炎症, 变性, 代谢障碍,基本病因,心脏负荷过重： 压力负荷过重, 容量负荷过重。,诱因： 感染、心律失常、劳累、 饱餐、 情绪激动、治疗不当等。,心脏负荷过重 1.压力负荷过重： 指使左、右心室收缩期射血阻力 增加的疾病，如： 高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄等 。,代偿期： 为克服增高的阻力，维持心输出量心室加强收缩心室肌代偿性肥厚； 失代偿期： 心室肌肥厚、心室腔扩大、心肌纤维组织增生、心肌细胞变性坏死肺循环和体循环淤血。,心脏负荷过重 2.容量负荷过重： 心室血容量异常增多舒张期末室壁的张力心室收缩力增强、心室肥厚、扩大。 例如： 心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心脏病、 慢性中重度贫血、甲亢等。,代偿期： 回心血量增多心室舒张末期容积增加心排血量增多、心脏收缩力增强、心室肥厚扩大。 失代偿期： 心腔扩大、心脏余血量增多、心房压上升、肺循环淤血、体循环淤血。,病理生理,代偿机制 Frank-Starling机制； 神经体液的代偿： （1）交感神经兴奋性增强； （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 3. 心肌肥厚；,病理生理,心肌损害和心室重构： 心腔扩大 心室重构过程 2. 心室肥厚,心功能分级(NYHA),根据患者自觉的活动能力分： I 级：有心脏病，但活动量不受限制； II级：心脏病患者，体力活动受到轻度限制； III级：心脏病患者，体力活动明显受限； IV级：心脏病患者，不能从事任何体力活动。休 息状态下也出现心衰症状。,慢性心力衰竭,流行病学资料,又称慢性充血性心力衰竭； 是大多心脏病的最终归宿； 随年龄增加发病率升高。,左心衰竭 导致临床表现的主要原因是：心排血量降低、肺淤血。 右心衰竭 导致临床表现的主要原因是：体循环淤血。,左心衰竭的临床表现,程度不同的呼吸困难： 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿； 咳嗽、咳痰、咯血； 其他症状：少尿、腹胀、乏力、心慌、纳减等。,左心衰竭的体征,肺部湿罗音； 心脏体征： 心脏病本身的体征（望、触、叩、听）； 舒张期奔马律。,右心衰竭,劳力性呼吸困难 消化系统症状 水肿 体循环淤血征 心脏体征,实验室检查,X线检查； 心电图； 超声心动图： 心脏的结构、心腔的大小、心脏的功能等。 有创性血流动力学检查。,诊 断,Framingham的心衰诊断标准,鉴别诊断,支气管哮喘； 慢性支气管炎，阻塞性肺气肿； 慢性肺纤维化； 气胸； 肝硬化腹水与下肢浮肿； 非心源性水肿。,治 疗,原则和目的 提高运动耐量，改善生活质量； 防止心肌损害进一步加重； 降低死亡率。,治 疗,病因治疗 1.治疗原发病； 2.消除诱因；,治 疗,减轻心脏负荷 1.休息； 2.控制盐的摄入； 3.利尿剂； 4.血管扩张剂；,治疗,利尿剂 双氢克脲噻 安体舒通 速尿 福洛必 利尿胺,治 疗,血管紧张素转换酶抑制剂 拮抗RAS系统； 拮抗醛固酮作用； 均衡扩张阻力和容量血管； 改善血管内皮细胞功能； 减弱过度的神经内分泌反应； 降低交感神经活性，使心肌细胞膜B受体密度增高； 延缓心功能不全的进展； 延缓糖尿病性肾病终末期。,治 疗,受体阻滞剂 对抗交感兴奋性的增强； 干扰神经、内分泌过度激活； 使受体数目上调； 降低慢性心功能不全的死亡率。 卡维地洛尔(洛德、达力全)、倍他乐克、康可，等。,治 疗,禁忌症 支气管哮喘 血流动力学不稳、严重的低血压 II度以上A-VB 使用注意： 小剂量开始 逐渐增量并适量维持 不可骤停，防止返跳现象,治 疗,强心剂： 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、地高辛 适应症： 收缩期为主的泵功能衰竭； 持续低血压（血容量充分)； 用降低心脏前后负荷的药物效果不好,急性心力衰竭,指由于急性心脏病变引起心排血量显著急骤下降导致组织器官灌注不足和急性淤血的一种综合征。,病因,冠心病：大面积心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔破裂穿孔等。 感染性心内膜炎导致的瓣膜穿孔、腱索断裂。 高血压危象 快速性心律失常 输液过多、过快。 诱发：过劳、饱餐、情绪激动、便秘等。,急性心力衰竭的临床表现,突发性 极度呼吸困难 强迫坐位 面色苍白、紫绀、大汗淋漓 咳粉红色泡沫样痰 严重者意识模糊、血压下降、心源性休克。,急性心力衰竭的体征,血压降低 两肺满布湿罗音或伴哮鸣音 第一心音减弱 心动过速 舒张期奔马律 P2亢进,诊断与鉴别诊断：,支气管性哮喘,急性心力衰竭的治疗,吸氧 坐位或高枕卧位； 快速利尿：速尿20-40mg iv 吗啡: 10mg + N.S.10ml 3ml iv, 可每隔 10分钟重复，2-3次； 氨茶碱：0.25-0.5 + G.S.或N.S.250-500ml iv,急性心力衰竭的治疗,血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明，等。 洋地黄类：西地兰 米力农：5mg + N.S.10ml