机械通气病人的护理.ppt

机械通气病人的观察与护理,ICU,机械通气病人的护理观察,神经精神症状体征,神志变化：深昏迷、浅昏迷、嗜睡、躁动、淡漠、清醒合作等之间的转归可以反应病情的好转或恶化。 瞳孔：大小、对称、对光反射。 知觉：痛、温、听、视、触。 N反射： 结膜、腱反射。 运动状态：肌力、肌张力、肢体运动。,皮肤变化,面部皮肤潮红多汗，提示CO2潴留 皮肤苍白、四肢末端湿冷，提示低血压、休克、代谢性酸中毒 口唇、甲床青紫，提示低氧血症，末梢灌注不良。 颈静脉怒张，提示CVP升高 球结膜、踝部水肿，提示输液过多或低蛋白血症,呼吸观察,呼吸的频率、幅度、节律与呼吸机是否同步，有助于判断通气情况，如出现烦躁不安，自主呼吸浅快，多是通气不足 胸部听诊：呼吸音的强弱、对称。,其它系统改变,体温 T升高提示感染可能或湿化器温度过高 T下降皮肤苍白湿冷提示有发生休克的可能 肾功能 机械通气患者除休克，原发病导致肾功能损害及使用了对肾脏有害药物的等引起尿少以外，在肾功能无严重障碍，血容量正常时，尿量能较好的反映出肾脏血流灌注情况，也间接反映心输出量的变化,人工气道的管理,（一）人工气道的固定,气管插管的固定：胶布、绳带、弹力固定带固定。 气管插管位置管理；,气管插管位置管理,（1）插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。 （2）拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。 （3）在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班。,气管插管位置管理,（4）每日做口腔护理时要清洁牙垫，可以将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，若口腔分泌物多浸湿胶布应随时更换。应避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管道的支架。 （5）妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。 （6）整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,（二）气囊的管理,气囊压力 理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过30cmH2O（气管毛细血管灌注压）,（二）气囊的管理,若压力过大则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用的是低压高容气囊，恰当充气后不易造成气管粘膜损伤，一般充气不超过810ml，不需要气囊定期放气。 有学者建议采用常有双套囊的导管，交替使用可以减少气管粘膜的损伤。 监测气囊压力 充气时最好使用测压装置，无条件测压时需掌握最小容量闭合技术，即气囊充气后吸气时无气体漏出。 方法：将听诊器放于气管处，向气囊注气，直至听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。,（二）气囊的管理,定期放气囊的问题：以往认为气囊应常规定期放气充气，但目前认为是不需要的，但非常规性的放气和调整是必要的。 清除气囊滞留物：每日一次，拔除气管插管前必须彻底清除气囊滞留物。方法：充分吸引气管内及口鼻腔内的分泌物，将简易呼吸器与气管插管相接，在患者吸气末轻轻挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时用力挤压呼吸器，同时将气囊放气，呼气末时给气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。反复两三次，直至将气囊上滞留物充分吸净。,（三）人工气道的湿化,正常的湿化机制,气体湿化不足,破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,如何实现气体湿化,蒸汽加温加湿最常用的湿化方法 温湿交换器(HME)人工鼻 雾化效果欠佳 气管内滴注争议很大,（一）蒸汽加温加湿,蒸汽加温加湿：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。 呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。 临床一般认为湿化器温度应保持在3237,(二）温湿交换器(HME)人工鼻,模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分(呼出气通常35,湿度达100%) 起到过滤作用，防止新的细菌感染，同时不影响甚至可改善肺功能 不适于痰多粘或气道有出血的病人,（四）保持呼吸道通畅措施吸痰,吸痰的时机 听诊时闻及明显的痰鸣音； 清醒的病人表示有痰液时； 呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降； 套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰 有文章提示吸痰指征分为： 客观情况、病人、护士三方面。 客观情况包括：“气道压力报警”、“spo2下降”等；病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”； 护士方面：对患者进行充分的评估包括听诊、血气、胸片等,判断痰液粘稠度的方法是：,I 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。 II度（中度粘痰）：痰的外观较I度粘稠，吸痰后少量痰液在玻璃接头内壁滞留，易被水冲洗干净。 III度（重度粘痰）：痰外观明显粘稠呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞有大量痰液，不易用水冲干净。,保持呼吸道通畅措施吸痰,吸痰管适当是指它的直径应小于气管内套管的内径的一半,气管插管内径 吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR,病室管理，最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离。 成人导管标记的长度是22+2cm或27+2cm。正常情况下导管尖端 应位于隆突上2-3cm处。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱 管或通气障碍，向下移位易导致单侧肺通气 护理记录：记录插管日期、时间、型号、途径、外露长度、气囊 充气量 做好气囊管理工作，气囊放气前，必须清除气囊上的滞留物，防止误吸、呛咳及窒息的发生 做好气道湿化，防止肺部感染、痰液储留、气管内壁干燥 及时清理呼吸道分泌物，借助物理治疗的方法，及时吸痰 口腔护理每日4-6次，防止口腔病原菌逆流而引呼吸道感染。口腔护理前检查气囊是否良好，以防误吸,气管导管的护理,呼吸机常见报警,高压报警,病人呼吸道分泌物过多 湿化效果不好刺激呼吸道 病人