术后早期炎症性肠梗阻.ppt

术后早期炎症性肠梗阻 early postoperative inflammatory ileus （EPII）,2009-12-14,引言,1998 年，黎介寿院士在中国实用外科杂志发表了认识术后早期炎症性肠梗阻的特性一文 正如黎介寿院士所言，炎性肠梗阻是肠梗阻的一个独特类型，它有着独特的病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法。,定义,EPII 发生于腹部手术后早期，是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。 其是常见的腹部手术后早期并发症,约占肠梗阻的20%。,病因,腹部手术创伤广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤。 腹腔内炎症无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。,发病机制,其发病机制较为复杂,可由多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化,如:交感神经输入的抑制效应,激素、神经递质和其他介质的释放,炎性反应,麻醉和止痛药物作用等。 其原因是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂,其他炎性介质反应,引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出,导致肠动力障碍、肠粘连,形成肠梗阻。,临床症状,与其他肠梗阻有共同之处，即腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。 也有其明显特殊性。须注意动态观察。,特殊性,1.必须有近期腹部手术的病史。 手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离粘连、肠排列、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜广泛受损的因素。,特殊性,2. 多于术后12w内起病，尤其术后57d。 典型EPII术后可能有少量排气甚至排少许干便，但进食后即很快梗阻。,特殊性,3. 多无高热。,特殊性,4. 腹痛、腹胀不如机械或麻痹性肠梗阻显著。 腹痛可为弥漫或局限性，取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性多见于切口下方。 腹胀多对称性，腹部膨胧但不如机械或麻痹性严重，无肠型或胃肠蠕动波。,特殊性,5. 触诊柔韧感，各部不一，最显著部位即是肠管粘连最严重的部位，多于脐周或切口下方； 无明显肠袢或包块。,特殊性,6. 叩实音；听肠鸣音减弱、稀少或消失，无金属音或气过水声，梗阻缓解则肠鸣音恢复。,特殊性,7.腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。,特殊性,8. 全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。有重要参考价值。,诊断要点,根据其病史，独特的临床症状、体征和影像学检查，可对EPII可作出诊断 在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。,概念区分,术后早期肠梗阻 炎症性肠梗阻,术后早期肠梗阻,“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice(17版) 及Surgery:Basic science and clinical evidence在论述肠梗阻时均已将“术后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位及治疗的特殊性。,术后早期肠梗阻,1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可 。 其诊断应具备2个条件: (1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据; (2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。,术后早期肠梗阻,2、Pickleman等认为： 术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%); 也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。,EPII,由此可见，EP II是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EP II。EP II多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。 EP II病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。,治疗,禁忌：手术应该是其禁忌证。这类病人如手术，不仅手术难度大，而且可能带来肠瘘、严重腹腔感染等严重并发症。 EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，为寻找梗阻部位而进行广泛的剥离，除造成更严重的肠管损伤和渗血，由于存在肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能断时间不能恢复等因素，极易造成肠瘘，且多为多处。而肠瘘是短肠综合征常见原因。,治疗,应采用非手术治疗手段，严密观察、耐心等待。 基本原则：禁食、胃肠减压和纠正内稳态。 也有其特殊性,特殊性,1. 应用生长抑素EPII初期，消化液分泌量可很大，其积聚肠腔，加剧肠壁水肿、肠腔扩张及水电解质紊乱，也影响肠功能恢复。 应用生长抑素奥曲肽:抑制胰液及肠液分泌,改善腹腔血运分布,减少肠坏死几率。,特殊性,2. 正规全肠外营养支持（TPN）EPII病程长（平均治愈时间约1个月），营养及内稳态难维持。TPN不仅是支持手段，使病人有条件等待病情缓解，更是一种重要治疗措施。 营养不良造成低蛋白血症，致肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。 有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。,TPN,特殊性,3. 应用肾上腺皮质激素EPII是肠壁的无菌性炎症。激素可促进肠道炎症和水肿消退。 通常地塞米松5mg iv Q8h*1W 逐渐停药。,特殊性,4. 温盐水灌肠、洗胃刺激胃肠蠕动，保护胃黏膜，清除肠腔积粪。 应用新斯的明促进肠蠕动（腹部体征著缓但胃肠动力较差时）。 普瑞博思促胃肠道排空（胃肠道恢复通畅后并维持到能正常进食）。,常规治疗,1.有效的胃肠减压 通过胃肠减压,一方面减轻肠道负担, 另一方面利用胃管注药。注入西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺、红霉素等,可以促进胃肠蠕动,有利于胃肠功能恢复（有争议）;注入泛影葡胺,不但可以利用其造影剂功能,判断梗阻部位及判断是否存在完全性梗阻,还可以利用其高渗性,减轻肠壁水肿,但泛影葡胺过敏者禁用。 在术后早期炎性肠梗阻肠功能再次恢复早期,经胃管可注入中药,如攻下肠、蓖麻油等。,常规治疗,2.抗生素应用:给予广谱抗生素及甲硝唑，防止肠道菌群移位 应用红霉素。红霉素是广谱抗生素,可以控制感染;同时利用红霉素良性副作用,促进胃肠道蠕动。（有争议） 争议参考文献：Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health SystPharm, 2007, 64 (20 Supp l 13) : S82S12.,常规治疗,3.应用质子泵抑制剂:如奥美拉唑,减少胃液及胆汁分泌,减轻肠道负担。,常规治疗,4.针刺:电针刺激足里穴或足三里穴新斯的明注射,促进肠功能恢复。,其他治疗,1. 选择性胃肠道类阿片受体阻滞剂。 因为非选择性类阿片受体阻滞剂可通过血脑屏障,有可能影响大脑功能,故临床上只能使用选择性类阿片受体阻滞剂,如爱维莫潘。 Senagore等发现,术后每天服用12 mg的爱维莫潘治疗组较服用安慰剂的对照组第1次排气、第1次肠蠕动和最后可以耐受固体食物的时间均明显缩短。目前该药正在进行临床期试验,还未被批准临床上广泛应用。其不良反应主要是恶心、呕吐和低血压。 此药将来很可能成为临床上针对性治疗EPII的第一个特效药物。 参考文献： Senagore AJ,Bauer JJ, Du W, et al. Alvimopan accelerates gastrointestinal recovery after bowel resection regardless of age, gender,race, or concomitant medication use J . Surgery, 2007, 142 ( 4) :4782486.,其他治疗,2. Ambiru等报道,高压氧治疗腹部术后麻痹性和粘连性肠梗阻,有效率分别为97%和81%,特别对老年患者效果更为明显。 参考文献： Ambiru S, Furuyama N,AonoM, et al.Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of postoperative paralytic ileus and adhesive intestinal obstruction associated with abdominal surgery: experiencewith 626 patients J . Hepatogastroenterology, 2007, 54 ( 79 ) :192521929.,黎介寿院士治疗方案要点,（1）完全禁食禁水并行胃肠减压； （2）应用生长抑素抑制肠液分泌； （3）使用地塞米松减轻肠壁炎症水肿 （4）在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口饮食。,缓解标准,腹胀消失，排气排便。（梗阻缓解） 尤其解水样便，临床实践证实为重要指标。 胃液著减、变清、不含胆汁； 触诊由坚韧变为柔软；听诊肠鸣音由稀少变为活跃。,预防,很多情况下，EPII是可预防的。 关键是提高对本病的认识！,预防,1.改变手术方式。Saclarides认为,腹腔镜微创手术与传统开腹手术相比,前者对患者腹腔的干扰较小,从而达到减少内源性炎性介质的释放的目的。 参考文献 Saclarides TJ. Current choices-good or bad-for the proactive management of postoperative ileus: A surgeons view J . J PerianesthNurs, 2006, 21 (2A Supp l) : S7-S15.,预防,2. 减少肠管损伤手术中注意保护肠管 尽量锐性分离，避免钝性剥离而损伤肠管及肠系膜。 尽量肠管浆膜化，消灭粗糙面。 多用湿纱垫，减少肠管暴露时间和面积，有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。 淘汰外排列，不宜滥用内排列。 创面仔细止血，防止血凝块形成至肠粘连、 大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、细胞因子、炎症介质等留于腹腔 生物复合物,如透明质酸酶、几丁糖等高分子多糖类物质,放入腹腔可预防粘连。,预防,3. 大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg） 清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。腹腔内任何异物（包括血液和组织碎屑）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连。,预防,4.术后尽早拔除鼻胃管,鼓励患者早期进食或给予肠内营养治疗,限制每日输液量, 均有利于胃肠道功能的恢复。 参考文献： Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health SystPharm, 2007, 64 (20 Supp l 13) : S8-S12. Lubawski J, Saclarides T. Postoperative ileus: strategies for reduction J . Ther Clin RiskMang, 2008, 4 (5) : 9132917.,预防,5.改变手术中麻醉方式和慎重选择镇痛用药。 连续硬膜外麻醉方式相对于吸入性全身麻醉来讲, EPII的发生率较低; 同时,术中和术后避免使用抑制胃肠道功能的类阿片受体止痛药物如吗啡,也能降低EPII的发生率。,预防,6.Chan等系统性回顾发现咀嚼口香糖是一种安全、有效的预防方法,它可以刺激肠道蠕动而降低直结肠切除手术术后EPII的发生率。 参考文献： Chan MK,LawWL. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective