课件：重症哮喘病人的护理资料.ppt

重症哮喘患者的护理查房,主查 张焕君,被查 郑莎莎,2,1995年死于哮喘,42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国,查房目的,1 重症哮喘的定义 2 了解病理生理 3 了解临床表现 4 掌握护理要点 5 熟悉科室常用的解痉药的使用注意 事项.不良反应 6 中医护理学习,病史介绍,患者，杨某，男性，28岁，因“突发心跳呼吸骤停2小时，心肺复苏术后1小时”入我院急诊。 患者2小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，汗出明显，意识模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为进一步治疗，拟“心脏呼吸骤停 心肺复苏术后”予2016-04-29 14:00收入我科。 既往史：既往有支气管哮喘病史14余年，未规律用药。否认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。 家族史：否认家族遗传病史,重症哮喘（哮喘持续状态）：,概念：严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般 舒张剂治疗不缓解者。 表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次/分，严重时出现呼吸衰竭。,诱因,吸入变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、吸烟等 呼吸道感染史 饮食：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 药物：服用普萘洛尔、阿司匹林等 其他：气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素 哮喘家族史,重症哮喘的病理生理如下图所示：,各种诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力 呼吸功 气道狭窄 VO失调 肺泡通气 氧耗量 ， 呼吸衰竭 低氧血症 呼吸肌疲劳 致命性心律失常 低氧血症 CO2潴留 反应性肺动脉高压,.,.,（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点： （1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安； （2）说话不成句，只能说单个字； （3）呼吸急促，30次分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；,重度哮喘的临床表现及诊断,（4）心率120次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（25mmHg）； （5）常规应用2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解； （6）呼吸空气时动脉血气分析结果；PaO245mmHg，SaO290。,（二）反映病情危重的几项指标 护理观察重点 1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有 意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。 2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。 3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。 4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。 5、心率：多120次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。,6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。 7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。,（一）一般治疗 1、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为3550（流量36Lmin），使PaO28Kpa60为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（12Lmin）。亦可用面罩给氧。,重症哮喘的治疗及护理措施,1 二氧化碳正常值? 2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?,1 二氧化碳正常值?35-45 PaCO26.0kPa（45mmHg）， 表示通气不足，有CO2潴留，为呼吸性酸中毒或代谢性 碱中毒肺代偿；PaCO24.7kPa（35mmHg），表示通 气过度，为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时肺代偿。,2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?,为防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中枢，采用持续低流量方法，临床小于1-2L/ min.,2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量25004000ml，每日尿量达1000ml以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。,3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH7.20即可，若有混合性酸中毒存在时PH7.30可补碱，且补达PH7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。,4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴索，强力稀化粘素及一些中药制剂；川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1（3）机械性排痰。 5、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。,18,可编辑,一 沙丁胺醇舒张支气管，多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用，常见沙丁胺醇.也称为为万托林、舒喘灵等，是最常用的2受体激动剂。 万托林常用的有两种剂型， 1 万托林气雾剂，哮喘患者在院外自用，可直接喷在口腔内， 2 万托林雾化吸入液，多在医院内使用，需要通过生理盐水稀释后雾化吸入， 不良反应:偶有肌肉震颤、心动过速、头痛等 二 间羟叔丁肾上腺素 也称为特布他林、博利康尼、间羟舒喘宁等，舒张支气管的作用较沙丁胺醇强，对支气管平滑肌上的2受体有较强的选择性，偶可见心血管不良反应。,（二）解除支气管痉挛,2、茶碱类：静脉注射氨茶碱 浓度不应过高、注射速度不宜过快，尽可能不用静脉推注。 可能引起 心脏兴奋、心律不齐、血压下降等， 消化道症状 如恶心、呕吐、食欲下降等，甚至因严 重心脏反应而死亡。如静脉点滴氨茶碱时，出现兴奋、失眠或胃部不 适，可用安定、胃舒平药物，反应严重时应有尽及时停药。 急性心肌梗塞、低血压、休克及甲亢病人忌用氨茶碱。 全身副作用包括对中枢神经的和心脏的兴奋作用，如焦虑、震颤、烦躁不安、头痛和心慌等。,（三）控制感染 抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。,（四）机械通气 1 适应征 绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。,2、无创机械通气 优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。 缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。,3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1-2mg 。,4、通气模式： 持续气道内正压通气（CPAP）； PSV（PEEP）； SIMV（PEEP）； AC（PEEP）。,1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。,（六）重症哮喘并发症的治疗,2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注意气道湿化。,3、急性呼吸衰竭 经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。 4、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。,中医护理,中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效， 可取穴：肺、支气管、交感、平喘， 配穴：风溪、内分泌、肾、大肠，以对压或直压手法按压，每次取一侧耳穴， 哮喘重者亦可双侧耳穴同取圈，35日1换，5次为一个疗程。,辨证施护,1 冷哮：证见喉中哮鸣如水鸡声，胸闷如塞，呼吸急促，痰稀 薄白色而有泡沫，面色晦滞，形寒怕冷，口不渴或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧。 治法：温肺散寒、化痰平喘。 选方：射干麻黄汤。 护理： 应注意遇寒易发的特点，避免感受风寒之邪。 饮食、水药宜温眼， 可选食生姜大枣糯米粥热食以散寒解表；忌生冷、寒凉、甘肥、粘腻之品；(骋喘发作时，可针灸膻中、天突、定喘、气海等穴位，温法。,2 热哮：证见喉中痰鸣如吼，气息粗涌，痰粘稠或黄浊如脓， 咔吐不爽，面赤口渴，或有身热，苔黄腻质红，脉滑数。 治法：清肺，泄热、化痰平喘。 选方：定喘汤。 护理： 病室应常通风，偏凉爽。 身热者可针刺大椎、合谷、曲池以退热。及时监测体温，口干者，应鼓励其多饮水及食用新鲜水果，如梨、桔、蜂蜜等清润化痰降气之品。汗出及时擦干，忌当风受凉。 痰多粘稠难咯者，可给予川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1以化痰易咯出。也可用清热化痰药做雾化吸入。(狱食以清热、润燥、化痰为主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。喘不得卧时，可针刺天突、曲池、足三里，用泄法。,3 虚哮：多属久病年老体弱，反复频繁发作，或持续性哮喘，喉中痰鸣如鼾，声低气怯，动则喘甚，汗出心慌，口唇指甲发紫，舌质淡紫，脉虚无力。 治法：补肺益肾。选方：平喘固本汤。 护理： 本证危急，易发变证，应密切加