课件：肺栓塞介入治疗.ppt

肺栓塞介入治疗,海军安庆医院介入放射科 华双一,概述,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括肺血栓栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞后(23d)约10%发生肺组织缺血坏死，称肺梗死,概述,PE血栓绝大多数（70%90%）来自于下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），随着锁骨下及颈内静脉穿刺置管，上肢DVT ，有DVT, 50%70% 可出现PE PE与DVT是同一种疾病在两个不同发病阶段、不同部位临床表现，统称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE） DVT和PE具有相同危险因素 DVT被认为是PE标志 PE具有很高漏诊率、误诊率（ 70%80% ）、致残率（慢性肺动脉高压）、死亡率,病理生理,临床表现,73%90%呼吸困难 70%胸痛 13%30%咯血 11%20%晕厥 55%烦躁不安、惊恐、濒死感 呼吸困难、 胸痛、咯血典型三联征1/3,肺栓塞临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心肺功能状态、神经体液反应等，可从无（23肺段）到休克或猝死（1516肺段）,临床表现,体征 70%呼吸急促，4050次/min 30%40%窦速 11%16%发绀 43%低热 肺动脉高压和右心衰竭体征 下肢深静脉血栓形成体征（肿胀、沿静脉分布压痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿）,危险因素,Virchow三要素： 血流速度减慢 血液凝固性增高 血管内皮损伤 解剖因素： 左髂静脉受压综合征，DVT好发左下肢,左髂静脉受压综合征,自2008年11月开始，我科23例下肢DVT，右侧3例，双下肢2例，左侧18例 前方右髂总动脉跨越压迫，后方腰骶椎生理前屈推移（前管后椎） 即Cockett综合征或May-Thurner综合征 空间狭小，长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症 DVT好发于左下肢 高某、男、43岁，左下肢肿胀伴疼痛5月入院,辅助检查,血浆D-二聚体是纤维蛋白降解产物，有很高的阴性预测价值，用ELISA法测定500ug/L可排除急性PE CT肺血管成像（CTPA），无创、确诊、首选； 超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬动行CTPA检查患者 肌钙蛋白(心肌损伤)、B型利钠肽（BNP），反映心室功能不全指标,辅助检查,血气分析检查：肺血管床堵塞15%20%，PaO2 、PaCO2 、P（A-a）O2 ，呼吸性碱中毒 心电图改变主要是窦速、电轴右偏 深静脉检查：超声、静脉造影 核素肺通气灌注显像 肺动脉DSA造影：敏感度98 %， 特异度95% 98%，确诊PE，主要用于介入治疗,肺 动 脉 造 影,何某，男，56岁，呼吸困难6h，慢性阻塞性肺疾病15年，D-二聚体2200ug/l，肺动脉CT血管成像（CTPA）正常,预测PE,依据患者“临床表现、危险因素”进行评估，将PE或DVT可能性分为低、中、高三个等级 目的是降低肺栓塞的漏误诊率 强化PE诊断意识，尤其重要 评分的高低结合D-二聚体检测，非常有利于排除低度危险PE，对中高危患者，进行CTPA 日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分系统(危险因素、症状、体征)，有较好预测价值,Geneva评分标准,注：低度可疑 03分，中度可疑 410分，高度可疑 11分,Wells评分标准,注：低度可疑 6分,危险分层,依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平 高危肺栓塞 只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤，早期死亡风险15% 中危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性，早期死亡风险3%15% 低危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性，早期死亡风险3%,治 疗,一般治疗 卧床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心电监护 纠正休克和心衰等急救治疗 低血压、休克标准是指收缩压90mmHg，或较基础血压下降40mmHg，持续15min,抗凝治疗 PE基本治疗，禁忌证为有活动性脏器出血 肝素(UFH)，抗凝血酶 ，APTT调整，要求基础值1.52.5倍，快速足量、24h达到，通常静脉首剂80u/kg，随后18u/kg.h维持（Raschke方案），拮抗药鱼精蛋白，高危PE，主张使用肝素；引起约5%患者PLT减少 低分子肝素（LMWH），抗凝血酶 、a活性 华法林与肝素重叠使用45d后单独使用，INR在23。华法林抗凝至少6月，危险因素长期存在则需长期抗凝。INR达到4时有自发出血倾向，减少INR值=0.4+3.1华法林减少的%。拮抗药物vitk1，1/4片调整，连续2次达标，INR一次/月,溶栓治疗 快速增加肺血流灌注 降低右心室负荷，恢复右心功能 消除复发栓子 溶栓（纤溶）药物：针对纤维蛋白，均是纤溶酶原激活剂，监测FIB/TT/纤维蛋白降解产物 尿激酶（UK）：2万U/kg /2h，最常用，出血发生率约5%11%，一旦发生，停药、补充新鲜血浆、氨基己酸抗纤溶解救，半衰期20min 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg /2h，选择性溶栓剂，对全身纤维蛋白原作用弱，半衰期5min,溶栓适应证 中高危肺栓塞 肺栓塞发病或复发后2周内 绝对禁忌证 近期活动性脏器出血 2月内脑血管意外、颅内或脊柱创伤或手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 相对禁忌证 10天内大手术、近期严重外伤 未控制的高血压180/110mmHg 妊娠/细菌性心内膜炎/分娩/动脉瘤/左房血栓等,手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术 适应于慢性栓塞性肺动脉高压 具有良好中远期效果 肺动脉血栓摘除术 效果不够理想，死亡率高达20%50% 技术设备要求高 并非随时可行 具有局限性,介入治疗 20世纪80年代Greenfield成功将介入治疗用于肺栓塞，相继出现多种微创介入技术方法，简单、易行、安全、高效 介入治疗可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，增加心排出量，弥补抗凝、溶栓、外科手术不足 多用于高危急性肺栓塞,介入技术方法 导管接触溶栓术，减少出血并发症，提高疗效,尿激酶一侧4080万u，rt-PA 2030mg 血栓抽吸、碎裂术，猪尾导管、Hydrolyser导管 消融导管机械血栓消融术 下腔静脉滤器植入术（IVCF） DVT综合介入治疗,2019/8/31,27,可编辑,消融导管机械血栓消融术 应用特制机械性血栓切除装置，将血栓粉碎 特别适用于高危PE、中心血栓，以及积极抗凝溶栓无效PE 并发症：血管损伤穿通、溶血、失血 Amplatz血栓消融导管（ATD），5天内血栓，气动、无导丝 Straub血栓旋切导管，新鲜或陈旧血栓，电动、带导丝,Amplatz血栓消融装置,Straub血栓旋切导管,Amplatz血栓消融装置,Amplatz血栓消融过程,下腔静脉滤器植入(inferior vena cava filter,IVCF) 捕捉血栓，预防肺栓塞 入路，健侧股静脉或一侧颈内静脉/肘前静脉； 通常置于肾静脉水平以下下腔静脉内，若下腔静脉血栓，则肾静脉上方 临时性滤器，ATF、LGF-TF 永久性滤器，GF、BNF、SNF、TEF、APF 两用滤器，GTF、OEF、国产ZQL,绝对适应证 PE或DVT抗凝禁忌、失败、出现并发症 PE同时有下肢DVT 下肢/下腔静脉游离或大块血栓（5cm） 严重心肺疾病合并下肢DVT 介入溶栓或机械除栓下肢DVT 禁忌证 下腔静脉直径过大、过小 广泛肺栓塞，生命垂危,LGT-Tempofilter（LGT-TF）,Antheor Temporal Filter（ATF）,临时,Greenfield Filter（GF）,Birds Nest Filter（BNF）,永久,Simon Nitinol Filter（SNF）,Trap Ease Filter （TEF）,永久,Antheor Permanent Filter（APF）,永久,两用,OptEase Filter（OEF）,两用,汪某，女，61岁，贲门癌术后10月，先出现左下肢浮肿，后双下肢浮肿，经右头静脉途径穿刺植入simon滤器。,滤器保护下介入治疗,洪某，男、69岁，右肺癌期，上腔静脉阻塞综合征。,Case 1： 张某，男、72岁，突发胸闷伴呼吸困难1天 CTPA肺动脉大面积栓塞，彩超肺动脉高压61mmHg，右下肢深静脉瓣膜功能不全 选择性插入左右肺动脉行DSA造影，右下肺动脉干阻塞，不规则充盈缺损，约2.5X3.0cm，左下肺动脉截断 血栓消融器（ ATD ）打碎血栓、导管抽吸、尿激酶溶解多种介入方法，下腔静脉滤器植入 术后第二天达到Pao2达到9095mmHg ，各项体征改善，第三天即可下地行走，饮食恢复,Case 2： 刘某、男、46岁，右大隐静脉曲张术后5月，右侧下肢肿胀2月，加重4天，右下肢混合型DVT 低分子肝素5000u、皮下注射，q12h 3d后突发胸闷、胸痛、气急、心慌，肺动脉造影证实为右下肺动脉栓塞 8F Straub血栓旋切导管机械消融+尿激酶溶解血栓+下腔静脉Simon滤器植入拦截血栓 顺利出院，3月后恢复工作,Case 3 吴某、女、74岁，诊断食管癌，前颅底骨折（2月），腔