课件：二十六治疗心力衰竭的药物.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物,Drugs Used for Heart Failure,教学基本要求,熟悉掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 掌握强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。,心力衰竭 是各种心脏疾病导致心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足，同时出现体循环或肺循环淤血的表现(被动充血) 充血性心力衰竭（congestive heart failure）,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,心肌炎、心瓣膜病、高血压病等,临床症状,左心室负荷,左心衰竭、心室输出量,左心淤血、回心血量,肺循环淤血,呼吸困难、紫绀 咳嗽、肺水肿,高血压、 二尖瓣关闭不全,右心室负荷,右心衰竭、心室输出量,右心淤血、回心血量,体循环淤血,下肢水肿、内脏淤血肿大、腹腔积液颈静脉怒张等,肺动脉高压,（一）心肌功能变化 （收缩/舒张） 心肌收缩力减弱-心博出量 -组织器官灌流不足 舒张功能障碍-心室顺应性 -心博出量 -心室舒张末期压增高-体循环及肺循环淤血 （二）心脏结构变化 心肌长期超负荷-心肌过度牵张，钙离子超载-心肌细胞肥大、凋亡、纤维化-心肌肥厚与重构,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,一、CHF时心肌功能及结构变化,心功能不全者 心肌收缩力、心输出量 交感神经 心率，心肌收缩力，外周阻力（代偿） 后负荷 ，心肌肥大，心律失常（失代偿） 心输出量,二、CHF时神经内分泌变化,1.交感神经系统,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素（Renin）: CHF时，肾脏血流量降低 肾脏分泌。 血管紧张素II(AngiotensinII): 引起血管收缩、心肌肥厚、心脏重构。 醛固酮：减少尿量，增加血容量。,3精氨酸加压素（AVP）增多 血管平滑肌细胞内Ca2+增加收缩，增加心脏负荷 4血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 血管收缩，心室重构 三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化(1受体下调 ),第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4强心苷类药： 地高辛等。 5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,强心苷类,紫花洋地黄,毛花洋地黄,强心苷的化学结构,强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成 苷元是强心的作用有效部位，由甾核与不饱和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长其作用时间。 苷元中甾核上的羟基数与强心苷作用快、慢、长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。 洋地黄毒苷 1 个羟基 地高辛 2 个羟基 毒毛花苷K 4 个羟基,【药理作用】 （一）对心脏的作用 1正性肌力作用（positive inotropic action） 特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长； 加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。,强心苷类,2019/8/31,16,可编辑,影响心肌耗氧量三因素： 收缩力 耗氧 心率 耗氧 心室容积 耗氧 对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。,正性肌力作用机制,增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ 含量,强心苷与Na+-K+-ATP酶结合酶活性 转运Na+、K+功能胞内 Na+K+,强心苷正性肌力作用的机制,强心苷类,2、负性频率作用,心功能不全 心肌收缩力、心输出量 交感神经张力 迷走神经活性 心率 心输出量,强心苷,3、对心肌电生理特性的影响,治疗量反射性增强迷走神经活性， 窦房结：降低自律性。 房室结：减慢房室传导速度，被阿托品阻断。 兴奋迷走神经，促进K+ 外流，使心房肌细胞静息电位加大，加快心房传导。 心房肌：降低自律性，有效不应期缩短。,中毒量 抑制Na-K-ATP酶，细胞内失钾,减少最大舒张电位负值，升高自律性，并使慢钙通道激活，触发迟后除极，导致自律性升高。-心律失常,（二）对神经和内分泌系统的作用 抑制RAAS系统，中毒剂量兴奋催吐及交感神经中枢 （三）利尿作用 主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K + -ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。,强心苷类,强心苷的治疗用途（适应症）,1.充血性心力衰竭 疗效最好：伴房颤和房扑或心室率快的CHF； 疗效较好：瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化或高血压引起的CHF。 疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。,2.某些心律失常 心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传导抑制，减少心室率。一般不能完全转律。常与抗心律失常药合用。 心房扑动：缩短心房有效不应期，可转为房颤，减少心室率。个别患者在停药后，可能转律。 室上性心动过速。多在其他疗法无效时才用。,房扑,不良反应及其防治,强心甙安全范围小，治疗量接近中毒量的60%，且药动学及毒性反应个体差异大，其中毒发生率高达20%。 主要的诱因是 心功能不全常伴有缺O2，心肌缺血，肾功能不全等病理因素 治疗时常配伍应用利尿药而导致低血钾，低血钙和低血镁。,不良反应 消化道反应，是中毒早期较为常见的不良反应。应注意与因强心甙用量不足，心功能不全未被控制所致的胃肠道症状相鉴别。 中枢神经系统反应及视觉障碍，有眩晕、头痛、疲劳、失眠、谵妄等。还有黄视症，绿视症及视物模糊等。,心脏反应，为最严重的毒性反应。 （1）快速型心律失常-异位节律点自律性增高（室性早博及房性或室性心动过速），最多最早见的是室性早博（约占33%），严重的发展为室颤而导致死亡。（抑制钠钾ATP酶及迟后除极） （2）房室传导阻滞-抑制房室传导，可致各种程度的传导阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完全阻滞。 （3）窦性心动过缓 抑制窦房结，降低窦房结自律性，引起窦性心动过缓，但窦性停搏少见。,强心苷中毒的防治,轻度中毒（轻度快速型心律失常），可口服氯化钾36g/日，分34次服，必要时可用氯化钾1.53.0g加