课件：石门北京儿童保健和早期发展.ppt

我国儿童保健和儿童早期发展 - 历程和启示,朱宗涵 湖南 石门 2013- 7- 25,儿童保健和儿童发展的目标和基本策略,儿童保健和发展的目标： 生存 Survivor 保护 Protection 发展 Development 儿童健康的基本策略： 以控制儿童死亡率为主的保障生存的策略 以实施保护和发展为主的促进发展的策略 儿童营养和养育是保障儿童生存的重要因素，也是保障和促进儿童健康和发展的重要因素。,方针：儿童优先,重要因素：营养和养育 Nutrition and Parenting,我国儿童保健事业的回顾,妇幼保健工作的第一个高潮出现在上世纪五十年代。 1950年8月20日卫生部召开了第一次全国妇幼卫生座谈会，确定了当时妇幼卫生工作的基本任务是推广新法接生，团结、改造旧产婆，培训新法接生员，减少产褥热和新生儿破伤风的发病和死亡。（最初的降消项目） 1953年，卫生部制定了1953-1957年妇幼卫生第一个五年计划草案。 1955年，卫生部又制定了妇幼保健所组织试行简则和妇幼保健组织试行简则等。 1957年北京、上海、天津等地相继成立了首批16个儿童保健所。 1958年，全国有妇幼保健院230个，床位8507张，县区及工矿企业共设妇幼保健所（站）4599个。这是妇幼保健机构最多的时期。,我国儿童保健事业的回顾,妇幼保健工作的第二个高潮出现在八十年代改革开放以来，妇幼保健机构和队伍得到了恢复和发展，服务内容不断拓展，学术和科研水平明显提高，并且涌现出一大批中青年技术人才和新一代学科带头人。国际交流与合作也得以开展，特别是建立和发展了与联合国儿童基金会（UNICEF）、世界卫生组（WHO）、世界银行等国际组织的合作。,在全国有较大影响的儿保工作 (1980s - ),传染病防控和计划免疫 围产期保健 肺炎、腹泻防治 母乳喂养和爱婴医院行动 生长发育监测和4-2-1体检 儿童死亡和疾病（出生缺陷）监测 营养和喂养指导，维生素和微量元素补充 新生儿复苏培训，新生儿急救和转运系统 新生儿疾病和遗传代谢病筛查 出生缺陷防治 儿童疾病综合管理 降消项目 心理行为发育咨询和干预 育儿咨询和指导 环境和儿童健康的监测和干预（铅中毒等） 有关儿童健康的科学研究也在不断发展和提高,生存 保护 发展,控制儿童死亡率 为主要目标,儿童保健工作的成就,六十年来儿童保健工作的成就是显著的，可以用四个指标来概括： 儿童死亡率的变化， 儿童营养不良发生率的变化， 儿童生长发育指标的变化， 妇幼保健机构和队伍的变化。,儿童保健工作的成就,我国人口健康指标的变化 主要指标 1950s 1990 2000 2008年 - 婴儿死亡率() 200 50.2 32.2 14.5 孕产妇死亡率(1/10万) 1500 88.9 53.0 34.2 出生率() 36 12.9 人均期望寿命(岁) 35 72.0（2005年） - (卫生部卫生统计年报),从3高1低到3低1高,我国儿童健康和营养状况的改善,1990年2005年儿童营养不良率,儿童健康和发展的“两纲”新时期,九十年代，我国政府签署了世界儿童问题首脑会议的两个文件：儿童生存、保护和发展世界宣言及执行90年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划 颁布了九十年代中国儿童发展规划纲要和九十年代中国妇女发展纲要，把妇幼保健工作纳入国民经济和社会发展的总体规划之中（90年代，2000-2009,2010-2020） 1994年又颁布了中华人民共和国母婴保健法，保障和促进了儿童保健事业的发展。,新时期儿童健康和发展的策略,儿童健康和发展的两个基本策略： - 以降低儿童死亡率为目标的 保障儿童生存的策略 - 以提高儿童综合发展水平为目标的 促进儿童发展的策略,促进发展的策略 - 问题和挑战,儿童早期发展： 0- 6岁婴幼儿的健康、养育和发育 为什么儿童早期发展成为一个热点？ 长期被忽视 - 重要性被关注 科学研究的新证据 - 人类发展的基础 干预的效果被证明 早期的支持和干预，能影响孩子的一生，影响孩子的未来， 干预措施 良好的可行性和有效性 不懈努力和呼吁使政府和社会越来越重视这一主题,儿童早期发展的国际共识,MDG 高度重视儿童和儿童早期的生存、保护、发展 Copenhagen Consensus (哥本哈根共识） The Lancet(柳叶刀杂志） A series of “Early Child Development, 2007 A series of “Early Child Nutrition”, 2008 A series of “Maternal and Child Nutrition,2013 “Scaling up Nutrition A Framework for Action” （营养改善行动框架文件） The First 1000 Days of Life Change a Life, Change the Future （生命第1000天 改变一生，改变未来）,1、感染性疾病,包括传染病的威胁依然存在。 2、慢性非传染性疾病，包括出生缺陷在儿童发病率 和死亡率中构成了越来越高的比例，成为日益严 重的儿童健康问题， 3、儿童精神卫生和心理问题，也已成为人们越来越 关注的问题。 4、保障和促进儿童的发育和成长将成为儿童保健越 来越重要的任务。,促进发展的策略 - 问题和挑战,5、成人疾病的儿童期预防，这也是儿童健 康工作者在新时期面临的一项新的任务。 6、处境困难儿童的特殊照顾和关怀仍然被 严重忽视。 7、环境因素对儿童的健康和成长的影响日 益增强，克服环境的不良影响，建设有 利于健康的环境，是我们儿童健康工作 者的又一项繁重的任务。,促进发展的策略 - 问题和挑战,推动我国儿童早期发展工作的学术活动,2003年 第一届儿童早期发展论坛：提出儿童早期发展 的PMS策略 2005年 第二届妇幼保健国际会议：介绍成人疾病的胎 儿起源以及健康和疾病的发育起源理论，神经和 脑科学研究进展 2006年 发育儿科学和表观遗传学研究进展研讨会 2007年 全国政协第一届儿童早期发展论坛：政府多部 门合作支持 2010年 上海世博会儿童早期发展论坛：提出生命第 1000天的理念 2010年 ILSI中国办事处成立儿童早期发展专家委员会,有关儿童早期发展的科学研究进展,儿童发育,体格发育,心理行为发育,社会能力发育,儿童发展,儿童早期发展,胎儿期,婴幼儿期,学龄前期,学龄期,先天- 遗传,后天- 养育,儿童发展是一门系统科学,PMS儿童早期发展策略,儿童早期发展在生命周期中的地位,生命周期 理论（Life Course Approach） 生命周期具有连续性和阶段性，每个发育阶段都有各自不同的发育特征和里程碑； 整个生命过程是一个有互相连续而又不同的生命周期所构成：生命的形成、发育、成熟、衰老、终结； 生命早期，即生命的形成和发育过程为一生奠定基础，其影响是长远的，甚至是终身的； 儿童早期发展是人类发展的基础； 儿童早期的问题可以成为成人疾病的相关因素。,围孕期,孕期,儿童早期,宫内发育,宫内环境 营养 感染 损伤 抑郁,Intrauterine Programming 宫内编程,成人疾病的胎儿起源,Newborn child,1 year,3 years,Age,High (cm),50,100,75,3.2 kilos,9.6 kilos,15 kilos,0-3岁期间生长指标变化: 2x 身高增长 5x 体重增长 +1-2g/d 脑重增长 生理、心理、行为、认知、语言、情绪、社会能力发育,儿童发育的关键期：发育的快速阶段,9 kg,15 kg,3 kg,新生儿,350g 30%,800g 50%,1000g 75%,成人期慢性疾病发病率增加 心理健康和社会能力受影响,儿童期高发病率、高死亡率 体格、认知、社会能力发育迟缓,胚胎停育、流产、死胎死产、 出生缺陷, 低出生体重、生长发育迟缓等,疾病和健康的发育起源,儿童期,胎儿期 （孕期）,成年期,营养 环境,宫内 营养/环境,孕期和儿童早期营养和环境因素的远期后果：,生活方式 环境 （自然/社会）,衰老,FOAD: 成人疾病的胎儿起源 （Fetal origins of adult disease） DOHaD: 健康和疾病的发育起源 （Developmental origins of health and diseases） 英国学者David Barker等1980s 提出FOAD假说。 助产士M. Burnside从1911年开始记录英国郝特福德郡(Hertfordshire) 当地居民的出生和健康档案。 Barker在1980s, 对1930年以前出生的人群进行追踪研究。,FOAD/DOHaD理论,FOAD (成人疾病的胎儿起源 Fetal origins of adult disease) 假说:,IUGR / SGA 新生儿出生指标 体重 身长 头围 胎盘 孕妇体重/BMI,高血压 冠心病 2型糖尿病 胰岛素抵抗 代谢综合征 部分肿瘤 认知功能 骨质疏松/骨关节炎 过敏性疾病,胎儿期发育对成人期疾病的影响,FOAD DOHaD,人群回顾性队列 流行病学观察性研究 英国, 荷兰, 瑞典，印度，美国，中国 贺林等：中国三年自然灾害出生队列 米杰等： 宫内发育与成人健康监测,儿童早期的发育对成人疾病的影响,米杰教授宫内发育与成人健康监测课题（1995-1997, 2000-2003） ，调查了628 名于1948 年7 月1954 年12 月在北京协和医院出生的健康出院的单生子。 结果表明,低出生指标与成年期2 型糖尿病和糖耐量减低高度相关。出生消瘦伴成年肥胖组2 型糖尿病和糖耐量减低患病率最高, 达到43.8 %;出生时脂肪较多且成年消瘦组患病率最低,仅为8. 3 %。母亲怀孕早、晚期体重指数(BMI) 与子女成年期糖负荷后2 小时血糖浓度呈负相关。 其机制可能是通过母亲孕前低体重导致胎儿营养不良,产生胰岛素抵抗的途径。出生消瘦与成年期肥胖的协同作用是导致2 型糖尿病和糖耐量减低的主要原因。,儿童期的负面经历对成人期的影响,儿童期的负面经历 儿童忽视、溺爱和虐待 早期缺失亲子关系 不良养育环境 教育不公平 读写能力和学校成绩不佳 心理健康问题 ADHD、行为问题、攻击性,成年期的心理和行为问题 心理健康问题 家庭暴力 击性/反社会行为 犯罪 读写差，能力不足 责任心丧失 （依赖社会福利） 药物滥用,儿童期负面事件评分（ACE）与成人酗酒,% 酗酒率,ACE评分,ACE：Adverse childhood events,ACE评分和抗抑郁药物使用,处方使用率 (/100 人年),ACE评分,ACE评分和家庭暴力的危险,发生率 (/ 100人年),ACE评分,女性,发生率(/ 100人年),ACE评分,男性,% 使用过静脉药物,ACE评分,ACE评分和毒品静脉使用,过敏 肥胖 心血管疾病 糖尿病,出生,+36 m,发育 / 代谢编程 脑和神经发育 营养 感染 过敏 心理发育,健康生活质量 劳动生产力,发育因素,-9 m,生命周期和疾病风险,健康,疾病,围 孕 期,健康和疾病的发育起源,生命最初1000天,健康促进的生命周期策略： 生命周期与疾病风险及干预效果,可塑性,生命历程,无干预,母亲&婴儿期,对新挑战的不恰当应对,儿童&青春期,成年期,早期干预,晚期干预,儿童早期发展的重要性,儿童早期发展的意义： 保障和促进儿童期的健康 保障和促进儿童期潜力的充分发展 影响成人期的疾病风险和疾病谱 影响成人期的社会能力和劳动生产力 儿童早期发展的目标： 为儿童人生的未来奠定基础 为人类发展的未来奠定基础 对儿童早期发展的投入是成本-效益最好的选择，应该成为影响国家综合实力和未来竞争力的基本国策,潜力和投入间的不协调,儿童早期发展的基本机制,儿童早期发展的基本机制: 遗传机制 nature - 发育的潜力 环境机制 nurture - 潜力的实现和发挥,语言能力的发育,3-6岁,DNA中心法则 基因和环境的共同作用,2019/8/31,34,可编辑,儿童早期发展的可塑性，可干预性,遗传机制的可塑性是遗传学研究的重大进展，指出了遗传机制的可干预性和环境因素对儿童发展的重要作用。 儿童个体的发育取决于遗传机制和环境机制的共同作用。遗传机制决定了发育的潜力，而环境的有效的刺激和经历决定了发育潜力的充分发挥。（例如：语言，运动，技能，行为，思想等） 生命早期的养育和家庭环境对孩子的成长有重要的作用，影响一生，影响未来。父母是第一任老师，家庭是第一所学校。,基于环境刺激的系统发育路径,每个系统在个体出生后的继续发育过程中，都依赖于环境的刺激，即对环境信息的建模，例如： 呼吸系统的发育是从吸入第一口空气开始的，并随着气体交换负荷的增加而发育; 消化系统的发育是从吃进第一口奶开始的，并随着食物种类的增加而发育; 双循环系统是从脐带切断, 血流改变开始的, 心脏的发育因血液负荷增加开始; 免疫系统因外界病原体和抗原的不断刺激而发育成熟; 肌肉骨格系统的发育需要运动和训练的刺激； 脑和神经系统发育。,大脑和神经系统发育,人类脑结构与功能的高度复杂性: 1011个神经元 + 1014个突触 + 胶质细胞 功能性神经网络 信息感受、传递、存储和处理 功能/行为发育 （生理，代谢、心理、情感、行为、 语言、学习、记忆，思维等功能）,突触,树突,轴突,传出神经元,传入神经元,Rethinking the Brain, Families and Work Institute, Rima Shore, 1997.,出生时,6岁,14岁,Huttenlochers 突触生成和发育 的模型： 突触快速增殖 过度生长 选择性修剪,大脑和神经系统发育,人类大脑发育编程,月龄,年龄,年龄,-6,-3,0,3,6,9,1,4,8,12,16,感觉（视觉、听觉）,语言,高级认知功能,C. Nelson, in From Neurons to Neighborhoods, 2000.,没有刺激，就没有发育！,强调早期营养和养育的重要意义 提出“生命第1000天”的概念,生命最初的1000天 改变一生，改变未来 生命最初1000天，即从怀孕到2岁期间， 母婴营养和养育环境，对儿童的生长发育 起到决定性的作用，并影响儿童的未来， 为一生奠定基础。这也是一个长期被忽视的阶段。 目标：实现人生早期第二个平等，让所有的孩子能获得生长发育必须的基本的营养 - 孩子最基本的权利 （第一个平等是 疫苗接种: 计划免疫）,儿童发育的关键期-The Window of Opportunity,儿童发育的关键期： 从孕期到2岁的1000天,生命最初1000天，改变一生，改变未来,儿童早期营养和养育环境会给儿童提供一个良好的生长发育的机遇和条件，使儿童的发育潜力得到充分的发展。 研究表明，从孕期到2岁是一个生长发育的关键期，良好的营养和养育环境，可以保障和促进儿童体格和脑发育，降低出生缺陷的发生率，降低对疾病的敏感性，增强体质， 提高社会能力。 儿童早期营养缺乏和不良的养育环境的 远期影响，还会导致教育成绩的下降， 以及终身工作机会和经济效益的下降。,把握儿童早期发展的把握二个机制、关注三个方面、实施五项措施： 两大机制： Nature - 遗传机制：发育的规律、潜力、个性、差异 Nurture 环境机制： 发育潜力得以实现 喂养 （营养、运动、睡眠） 信息 （经验、学习、训练） （父母、家庭、社会、学校） 三大方面：体格发育、心理行为发育、社会能力发育 (认知能力和非认知能力） 五项措施：儿童早期的健康、营养、教育、环境、保护,儿童早期发展的策略,儿童早期发展的策略,儿童早期发展,早期 教育,安全 保护,医疗 保健,家庭 养育,营养 喂养,保障和促进儿童早期发展的策略和任务,围孕期和孕期保健（营养） 新生儿保健 高危儿筛查和管理 计划免疫 生长发育监测（儿童体检） 营养和喂养咨询和指导 心理保健和咨询服务 育儿咨询和指导服务 家庭教育和咨询服务 亲子活动 儿童常见病预防和管理（IMCI ）,保障和促进农村儿童早期发展的二大策略,儿童早期营养改善策略 Nutrition - 学生营养午餐项目 - 婴幼儿营养改善项目 儿童早期养育改善策略 Parenting - 家庭教育项目 - 普及育儿新概念和技术项目,为什么我们选择儿童营养作为重点？,儿童早期营养对儿童的健康和发育有重要的意义，并对儿童未来的健康和能力发挥长期的作用和影响： - 胎儿期的正常发育 - 儿童体格和大脑的发育 - 儿童认知和学习能力发育 - 儿童的免疫力、发病率和死亡率 - 成人期慢性病的发病率 - 成人期的社会能力和劳动生产力 营养 - 儿童早期发展的第一个关键因素,为什么我们选择儿童营养作为重点？,实验营养学表明： 营养素 提供生长发育所需的能量和物质基础 营养素 参与基因表达的调控 营养素 参与内分泌和代谢通路和编程过程 营养素 促进大脑和神经网络的发育,不同地区儿童营养不良患病率%（2010）,我国儿童营养状况,儿童营养状况有了明显改善。 营养不良和营养素不足仍然是当前农村儿童营养的主要问题： 农村儿童主要营养素摄入量仍然明显低于推荐量。 农村儿童身高、体重平均值明显低于城市儿童， 贫困农村儿童低于一般农村儿童。 农村儿童低体重和生长迟缓发生率高于城市儿童， 贫困农村儿童发生率高于一般农村儿童。 微营养素缺乏，如维生素、铁、锌等仍十分普遍， 缺铁性贫血发生率下降不明显。,婴幼儿喂养策略,2002年WHO及UNICEF： 婴幼儿喂养全球策略 2007年我国卫生部： 婴幼儿喂养策略 策略颁布的目的： 重新唤起政府、社会和家庭高度重视保障婴幼儿营 养，推动正确的喂养策略。,婴幼儿喂养策略,孕期营养: 营养素补充 （叶酸 多种营养素补充） 婴幼儿营养：婴幼儿喂养三步曲 - 母乳喂养 - 辅食添加 - 辅食营养素补充（婴幼儿营养包）,强调儿童早期养育环境的重要性,农村儿童的早期养育环境和条件严重不足， 与城市儿童相比，其差距比营养的差距更大。 养育环境和条件的改善比营养改善的难度更大。 争取政府、社会和家庭的理解和支持的难度也更大。,强调儿童早期养育环境的重要性,3县儿童早期教育环境调查结果 A县 B县 C县 幼儿园数量 45 62 85 幼儿与教师比例 18:1 27:1 - 专业学校毕业师资比例% 66 54.7 89 人均室内面积（m2） 1.0 2.6 2.2 能从社区获得图书 % 1 1 15 参加过社区亲子活动 % 10 3 8,强调儿童早期养育环境的重要性,父母接受过育儿知识培训的比例 地区 调查人数 接受过培训的比例（%） A县 80 11.3 B县 80 3.8 C县 83 2.4 合计 243 5.8 家庭普遍缺少儿童玩具，图书，运动器具和场所。,ABCD快乐育儿法30年研究成果,语言优先 Language Priority,四岁前儿童IQ发展正常的比例 ( 84 ),Martin, Ramey, & Ramey. (1990). American Journal of Public Health.,大学毕业的比例,Campbell et al., (2012). Developmental Psychology.,幼年时接受快乐育儿法的人群中，到30岁时,完成4年大学毕业的人数为23%，约是对照组(6%)的4倍,儿童长期健康效果,21岁时抑郁症较少 更健康的生活方式,成年期积极方式比例是对照组的3.92倍 吸大麻的比例显著减少 (18% vs. 39% for the controls, p.05) 未成年家长比例显著减少 (26% compared with 45% of controls, p.05) 18岁时危险行为较少,McCo