课件：血液系统疾病的临床用药课稿.ppt

第一节 抗贫血药 第二节 促白细胞增生的药物 第三节 止血药 第四节 血栓性疾病临床用药,第十六章 血液系统疾病的临床用药,第1节 抗贫血药,贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋 白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。,贫血的分类及治疗,巨幼红细胞性贫血 恶性贫血,缺铁性贫血,再生障碍性贫血,铁剂,维生素B12、叶酸,骨髓移植,口服 硫酸亚铁(ferrous sulfate) 富马酸亚铁（ferrous fumarate） 葡萄糖酸亚铁（ferrous gluconate） 构椽酸铁铵(ferric ammonium citrate) 注射 右旋糖苷铁(iron dextran),铁 剂,铁剂的吸收受许多因素影响,经小肠黏膜吸收，以2价铁形式吸收较好，空腹吸收较好； 稀盐酸可促进可促使3价铁转变成2价铁，胃酸缺乏者可服用；维生素C可防止2价铁氧化成3价铁，使铁易于被吸收；,临床应用,治疗：缺铁性贫血。 预防：仅用于可能发生缺铁性贫血的高危人群，如孕妇、哺乳妇女、早产儿、发育迅速而饮食低铁的儿童以及轻微失血的成年人,水溶性B族维生素，在体内被还原为四氢叶酸，然后被甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸，是DNA合成的重要的“一碳基团”供给体。 （包括甲基（-CH3）、甲酰基（-CHO）、甲烯基（-CH2）、次甲基（-CH）及羟甲基（-CH2OH）等的过程中起辅酶作用 ）。,叶酸(folic acid),叶酸和维生素B12作用示意图,1、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血（如摄入不足、妊娠）。 2、二氢叶酸还原酶抑制剂（ 甲氨喋呤、苯妥英钠、乙胺嘧啶）引起的贫血，叶酸无效，可口服亚叶酸钙治疗。 4、对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸虽能纠正恶性贫血血象，但不能改善神经损害症状，应同时使用维生素B12。,临床应用,属水溶性B族维生素，为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。 药理作用 1、促进FH4类辅酶的循环利用，参与核酸和蛋白质的合成 。 2、保持有鞘神经纤维功能的完整性。,维生素B12(vitamin B12),维生素B12必须与胃壁细胞分泌的 “内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。 胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。,体内过程,恶性贫血典型病例有下列三组特征： 巨幼细胞性贫血；舌炎与胃酸缺乏；周围神经变性与脊髓联合变性。 神经症状：肢体麻木或感觉异常；腱反射消失，肌张力减弱。,临床应用,1、恶性贫血 （终身应用，肌内注射给药） 2、与叶酸合用治疗巨幼红细胞贫血 3、辅助治疗其他疾病，如神经炎、肝炎。,第2节 促进白细胞增生的药物,白细胞减少症 WBC4000/mm3 中性粒细胞减少症 NEUT 1500/mm3 中性粒细胞缺乏症NEUT 500/mm3,重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF) 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF) 为造血刺激因子，能刺激骨髓粒细胞集落形成、分化成熟和释放入血。 用于各种血液病（如再障、骨髓移植）及肿瘤化疗引起的中性粒细胞缺乏。,一、促凝血功能药：维生素K类 凝血因子制剂 二、纤溶抑制剂：氨基己酸、氨甲环酸,第三节 止血药,（一）血小板粘附 血小板粘附在血管破损处 （二）血小板的聚集和释放反应 血小板之间粘附成为团块（白色血栓）称为血小板聚集；血小板活化后释放ADP、 TXA2 、5-HT等促聚集的物质，称为释放反应。 （三）凝血过程 凝血系统激活，形成纤维蛋白，包裹血小板血栓，形成牢固的红色血栓。,止血机制,内源性凝血途径,外源性凝血途径,V PL IIa,IXa,VIIa,II,凝 血 过 程,共同途径,Xa,PL VIII,HMWK Ka,XII XI,组织因子III,VII,凝血酶原,XIII,纤维蛋白稳定因子,I,IXI,X,XIIa,XIa,IX,维生素K（vitamin K）,基本结构为甲萘醌。 K1：存在于植物中 K2：由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉 K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌 K4：人工合成、乙酰甲萘醌,天然脂溶性,人工合成 水溶性,一、促凝血药,维生素K作为羧化酶的辅酶参与肝脏凝血因子、的合成。 维生素K缺乏的原因：梗阻性黄疸、胆瘘、吸收不良综合征、慢性腹泻，新生儿肠道缺乏合成维生素K的细菌，使用广谱抗菌药或肠道灭菌药。,药理作用,用于维生素K缺乏症、低凝血酶原血症所致的出血； 纠正香豆素类抗凝剂(华法林)引起的出血；,临床应用,K3可引起新生儿、早产儿高胆红素血症和溶血，K1则少见。 静注K1过快可引起过敏样反应，面部潮红、出汗、血压下降、虚脱等，故一般宜肌注。,不良反应,凝血因子制剂 凝血酶原复合物、冻干人纤维蛋白原 【临床应用与评价】 用于凝血因子缺乏的补充或替代疗法。,二、纤溶抑制剂,氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸（EACA） 【机制】抑制纤溶酶原激活，使其不能发挥纤溶作用。 【临床应用及评价】 适用于不同原因引起的纤溶活性过高所致的出血。如慢性渗血、链激酶或尿激酶过量引起的出血等。,第四节 血栓性疾病临床用药,一、概述,血栓性疾病： 血栓形成或血栓栓塞所引起的疾病。,1、血栓形成：,在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。 静脉血栓形成 动脉血栓形成 毛细血管血栓形成,静脉血栓形成：如深静脉血栓，可引起局部肿胀、回流障碍。 组成成分：主要为纤维蛋白血栓、红细胞血栓；,动脉血栓形成：如冠状动脉粥样斑块破裂所形成的血栓，可致缺血缺氧 。 组成成分：主要为血小板血栓。,毛细血管血栓形成 ：如休克晚期弥散性血管内凝血（DIC） 组成成分：主要为纤维蛋白血栓、红细胞血栓。,2、血栓栓塞：,血栓脱落后堵塞某些血管，造成相应器官或系统障碍。 静脉血栓脱落：淤血、水肿，如下肢静脉栓塞、肺栓塞； 动脉血栓脱落：缺血、缺氧，如心肌梗塞、脑梗塞；,3、血栓形成的原因,血管内皮损伤：代谢、感染、免疫 抗凝活性低下：抗凝血因子-减少 纤溶活性低下: 纤溶酶原结构或功能异常 血流动力学异常：高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多所致的高黏滞综合症。,2019/8/30,33,可编辑,二、血栓性疾病的药物治疗原则,抗凝治疗：抑制凝血系统，阻止纤维蛋白的形成。 抗血小板治疗：抑制血小板的黏附和聚集。 溶栓治疗：激活纤溶系统，裂解已形成的血栓中的纤维蛋白。 扩充血容量：降低血流黏滞性。,抗凝与抗血小板治疗的适应症: 预防与治疗各种血栓性疾病。如静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等；,抗凝与抗血小板治疗是溶栓治疗重要的辅助治疗 1、溶栓治疗造成凝血酶释放，促进新血栓的形成； 2、溶栓治疗期血液处于高凝状态。 3、溶栓药的半衰期很短； 抗血小板药和抗凝药预防溶栓后再梗死的发生。,抗凝与溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证：活动性出血，外科手术，严重高血压，先兆流产，脑卒中； 相对禁忌证：血小板减少、血友病等有出血倾向的疾病。,三、常用药物,一、抗凝血药 二、抗血小板药 三、溶栓药（纤维蛋白溶解药） 四、血容量扩充药,一、抗凝血药,肝素类 肝素(heparin) 低分子量肝素（LMWHs） 口服抗凝药 香豆素类,肝素(heparin) 低分子量肝素（LMWHs）,肝素：系由Melean首先由肝内发现而定名，是一种粘多糖硫酸脂，带大量负电荷,呈强酸性。药用肝素来自猪小肠粘膜和牛肺。混合物，分子量3000-30000。 低分子量肝素：由普通肝素直接分离而来，分子量4000-6500。,1、抗凝作用：激活血液中抗凝血酶（AT ），抑制凝血因子a、a、a、a、a的激活。抗血小板作用：抑制血小板聚集和释放 2、抗血栓作用：激活纤溶系统，加速血栓溶解； 3、降血脂作用：保护动脉血管内皮功能 低分子肝素：对AT 的作用较弱，主要是抗a。 引起出血的危险性较小，半衰期较长可每日给药一次。,药理作用与机制,1、预防血栓形成：心血管手术、心导管、血液透析等。 2、治疗血栓形成与栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大 3、弥漫性血管内凝血（DIC），早期应用,临床应用与评价,1.用药期间应监测活化部分凝血激酶时间（APTT)，延长1.5-2.5倍；(正常APTT30-45s） 2. 停药后AT 尚未恢复正常时，患者有形成血栓的危险，故停用肝素后宜继续应用口服抗凝剂。,注意事项,1.过量引起自发性出血 用注射鱼精蛋白（protamine）对抗（1mg鱼精蛋白：100Iu肝素） 2. 血小板减少症,不良反应,香豆素类 （口服抗凝药）,基本结构：4-羟基香豆素 代表药物： 双香豆素（dicoumarol） 华法林（warfarin,苄丙酮香豆素） 醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）,维生素K拮抗剂，干扰依赖维生素K的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段 对已合成的凝血因子无效，待已合成的凝血因子耗竭后，才能发挥抗凝作用。口服后12-24h起效，2-3d达高峰，作用持续5-6天.,药理作用,主要用于防治静脉血栓形成与发展，起效较慢，一般采用先用肝素联合华法林（5-7天，待INR2），然后单用华法林 ；,临床应用,不良反应,易致自发性出血，可用维生素K对抗,用药必须监测凝血酶原时间（INR2-3）； 避免食用富含维生素K的食物（卷心菜、莴苣、菠菜、豆豉），停药后抗凝作用仍将持续数日。,注意事项,二、抗血小板药,抗血小板药物作用机制,ADP与血小板膜表面的ADP受体结合后，可以活化血小板膜表面的纤维蛋白原受体（GPIIb/a）。 血小板结合纤维蛋白原，进一步引起血小板聚集。,一、影响血小板花生四烯酸代谢的药物 1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林 2.TXA2合成酶抑制剂：利多格雷 二、升高血小板内cAMP水平的药物 1.腺苷环化酶激活剂：前列地尔 2.磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫 三、血小板受体拮抗剂 1、血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹啶 2、血小板GPIIb/a受体拮抗剂： 阿昔单抗,阿司匹林（aspirin）,【药理作用与机制】 不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少TXA2的产生，阻止TXA2诱导的血小板的聚集和释放。 血小板本身无合成环氧酶功能，故在生存期内（7-10天）均被抑制，但血小板每天有10%的更新率。,【临床应用及评价】 用于心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA)、不稳定心绞痛、脑卒中的预防和治疗。 每日50-150mg，qd,【不良反应】 1、胃肠道反应：消化道溃疡、出血 2、过敏反应：阿司匹林哮喘 3、耳鸣、耳聋,能抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合，从而抑制ADP受体偶联的血小板膜糖蛋白(GPIIb/a)受体的激活。,氯吡格雷(clopidegrel),三、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,链激酶（streptokinase） 从溶血性链球菌培养液中提取的一种蛋白质。 【药理作用与机制】 与内源性的纤溶酶原结合成复合物，使纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶能水解血栓中的纤维蛋白而使血栓溶解。,【临床应用与评价】 用于动脉或静脉内新形成的血栓栓塞，也用于心肌梗死的早期治疗。,【不良反应与防治】 主要不良反应是出血，有活动性出血及出血倾向者禁用；如过量时可用纤溶酶抑制剂对抗。 具有抗原性，易引起过敏反应。用药时可预先给予激素。,由人肾细胞合成，从健康人新鲜尿中提取，现已通过基因工程制备。 可直接激活纤溶酶原，临床应用同SK。 不良反应为出血及发热，无抗原性，过敏反应较SK少。,尿激酶(urokinase，UK),又称阿替普酶，内源性t-PA由血管内皮产生，为含527个氨基酸残基的丝氨酸蛋白酶。 t-PA的赖氨酸结合位点与血栓中的纤维蛋白结合，使吸附在纤维蛋白上的纤溶酶原激活，使血栓溶解。 对循环血液中纤溶酶原作用弱对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。,组织型纤溶酶原激活物(t-PA),四、血容量扩充药,1、扩充血容量、提高胶体渗透压：抢救因循环血量减少引起的休克，包括全血、血浆和人工合成的右旋糖酐、羟乙基淀粉。 2、抗血栓和改善微循环：稀释血液、减少血小板黏附性和聚集活性，抑制凝血因子、活性