课件：肾脏疾病病人的麻醉.ppt

肾脏疾病病人的麻醉,常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉,主 要 内 容,解 剖,肾 脏,生 理,概 述,外分泌功能,调节水钠代谢,调节电解质代谢,排H+、保HCO3-,排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、 肌酸等),维持血浆渗透压,维持血浆电解质浓度正常,维持血浆pH于7.4左右,维持机体内环境稳定,内分泌功能,产生肾素,生成促红细胞生成素,活化维生素D3,降解胰岛素 , 生成前列腺素等,调节血压,刺激骨髓生成红细胞,使维生素D转化为活化型,麻 醉 用 药 对 肾 功 能 的 影 响,影响药物作用的肾源因素,1. 药物与脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降 解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。,影响药物作用的肾源因素,2. 药物的蛋白结合率 药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。,影响药物作用的肾源因素,3. 尿的pH值 直接影响药物排泄 碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄 加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。,术前用药,抗胆碱药阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪 碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积,术前用药,安定类药物 主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。,巴比妥类,明显减少肾小球滤过率(20%30%)和尿量(20%50%) 常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长,苯二氮卓类,蛋白结合率高 低蛋白血症时药物敏感性增加 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用,阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流2550%，降低肾小球滤过2145% 肝肠循环有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟,异丙酚，依托咪酯,药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度,氯 胺 酮,药代动力学影响轻微 肾性高血压时，避免药物的继发 性高血压效应,不依赖肾脏清除 对肾血流影响较小 对肾功能影响多为肾外因素 （降低心排量，低血压等）,吸入麻醉药,较 为 理 想,常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关 安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复 如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟,吸入麻醉药,肾衰病人严重贫血(Hb7g/dL)时 限制吸入浓度低于50 防止动脉氧含量下降,吸入药物,笑 气,肌 松 药,血钾浓度5mEq/L时,司可林可用于麻 醉诱导,否则以非去极化肌松药代替 阿曲库胺依 Hoffman 效应降解, 较为 理想,权衡利弊慎重对待,麻 醉 用 药 与 肾 功 能,肾脏毒性,主要代谢排泄途径,麻 醉 与 手 术 对 肾 功 能 的 影 响,肾血流,交感神 经活性,内分泌 活性,肾小球 滤过率,肾灌 注压,心排量,循 环,PEEP,呼酸,碱血症,IPPV,肾血流减少,呼 吸,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 抗利尿激素 前列腺素,神经内分泌调节,肾素-血管紧张素-醛固酮,肾动脉压 , 血钠,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血压 , 血钠,醛固酮,ACE,抗利尿激素(ADH),ADH,水储留, 低渗压, 低血钠,麻醉 , 手术,2019/8/30,31,可编辑,前列腺素,不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反 机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少 当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重,慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉,慢性肾功能 损害,水电 紊乱,酸碱 紊乱,出血 倾向,恶心呕 吐腹泻,神经系 统改变,骨营养 不良,肾性 高血压,贫血,血浆胶体渗透压降低,尿少水肿 尿浓缩功能障碍脱水,低钠血症 ,高钾或低钾血症,排酸保碱障碍酸中毒,水 电 酸 碱 紊 乱,促红细胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改变,透析时尤甚,肾素=血管紧张素系统激活,贫血,出血,肾性 高血压,尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱,嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘,甲状旁腺功能亢进致骨脱钙,恶心呕吐 腹泻,神经系 统改变,骨营养 不良,内生肌酐清除率,主要指标,4060:轻度肾功能不全 2540:中度肾功能不全 25:肾功能衰竭,病 情 估 计,无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备,可出现氮质血症,水电酸碱紊乱 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量,血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 保护肾功及呼吸循环等脏器功能,术 前 准 备,区域阻滞,脊麻,硬膜外麻,全身麻醉,麻 醉 方 法,静脉,静吸复合,循 环,输液：维持灌流，“欠量补充”,输血：尽量给予新鲜血,尿量：维持1ml/Kg以上,麻 醉 管 理,呼 吸,IPPV：避免气道压过高,潮气量及频率：避免过度通气,PEEP，CPAP：不宜使用,麻 醉 管 理,水 电 酸 碱 平 衡,纠正低钠血症,防治高钾、低钾血症,纠正酸中毒,防治高钙血症,麻 醉 管 理,避免使用肾毒性药物,注意无菌操作,其 他,麻 醉 管 理,急 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉,急性肾衰,慢性肾衰,麻醉药物及方法选择,原则相同,注意事项,严格控制 输液量,种类,数量,速度,急性肾衰患者,急性肾衰的防治,血管扩张药,利 尿 药,碱化尿液,纠正高碳酸血症,充 分 供 氧,肾 移 植 病 人 的 麻 醉 处 理,硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉,麻 醉 选 择,术 前 准 备,控 制 血 液 化 学 成 分,预 防 出 血 倾 向,纠 正 代 酸,调 控 高 血 压,营 养 支 持,避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在T6以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短40，注意追加,椎 管 内 麻 醉,选用体内分解并经肾排泄15%的药物 部分原形经肾排出少的药物 不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物,全 身 麻 醉,麻 醉 管 理,静脉通路,上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧,激素应用,甲强龙500mg 血流开放前给予,心