课件：急性肾损伤诊治进展剖析.ppt

,杨 玲 肾病内分泌科,急性肾损伤临床指南解读 KDIGO-2012,About AKI guideline,ADOQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012,指南内容,内 容 提 要,AKI的流行病学 AKI的定义与分期 AKI的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗,概 述,急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI；旧称急性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征 AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率 AKI是可以预防和治疗的临床疾病，2013年3月14日第8个世界肾脏日主题“防治急性肾损伤(kidney for life: stop Acute kidney injury)“,患病率： 1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 死亡率： 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKI流行病学现状,KDIGO,2012,World Incidence of AKI,发病率：成人21.6%，儿童33.7% 纳入312个研究，n=49,147,878 (2004-2012年),Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,AKI流行病学现状,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,AKI相关的全因死亡率,Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,成人23.9%，儿童13.8%,AKI各期的发病率,Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,AKI流行病学（KDIGO-2012）,患病率：医院获得性7.1%，社区获得性1% 人群患病率：486-630 pmp/年 AKI需要RRT患病率：22-203 pmp/年 医院获得AKI死亡率：10-80% 合并MODS的死亡率50% 需要RRT治疗的死亡率 高达80%,内 容 提 要,AKI的流行病学 AKI的定义与分期 AKI的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗,Definition about AKI,Acute Renal Failure （ARF，急性肾衰竭）by Homer W Smith，1951 Acute Kidney Injury （AKI，急性肾损伤）by Acute Kidney Injury Network，2005 Acute Kidney Dysfunction （AKD，急性肾功能障碍） by who？ When？,AKI的定义,符合下列情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl) Scr升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生在7天之内 尿量0.5ml/kg/h 持续6小时,KDIGO, 2012,AKI的分期,KDIGO, 2012,指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）,AKI分期标准,KDIGO,2012,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI的诊断和分级（RIFLE与AKIN标准）,1.RIFLE标准：Scr突然在1-7天内升高且持续24h；2.AKIN标准：Scr在48小时内升高,AKIN 分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或 增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对 值354mol/ (4mg/dl )且急性增高44mol/ L( 0.5 mg/dl), 0. 3 mLkg - 1h - 1 超过24 h 或无尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE 分期,衰竭（Failure）,损伤（Injury）,危险（Risk）,终末期肾病 （ESRD）,肾功能丧失（Loss）,持续肾衰竭超过4个星期,持续肾衰竭超过3个月,RIFLE（2002）和AKIN（2005）分期,Major causes of AKI,Prescott AM et al. Clin med,12(4):328,2012,AKI病情评估,快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级） 按照AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI严重程度分期（未分级） 根据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级） AKI 3个月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有CKD的恶化（未分级）,KDIGO, 2012,AKI的早期诊断,血清肌酐和尿量仍然是诊断AKI的最好指标（1B） 血清肌酐和尿量的改变不能反应早期AKI AKI生物标志物（NAG、KIM-1、NGAL与IL-18等）的检测可以早期诊断AKI,AKI生物标志物与肾单位的解剖部位,Koyner JL, et al.CJASN,8:1034,2013,内 容 提 要,AKI的流行病学 AKI的定义与分期 AKI的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗,AKI的高危人群,KDIGO, 2012,休克患者的补液建议,非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）作为初始扩容（2B） 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液和升压药（1C） 围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（ 2C ）,KDIGO, 2012,AKI患者利尿剂的使用问题,不推荐使用利尿剂预防AKI（1B） 除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）,KDIGO, 2012,袢利尿剂可防止或减轻AKI？,降低肾小管氧耗，提高耐缺氧能力 抑制PGE2降解，具有扩张血管作用，增加肾皮质血流量 通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片，加速AKI恢复,Karajala V, et al. Minerva Anestesiol. 75:251, 2009,Effect of furosemide on all-cause mortality,Ho KM, Power BM.Anaesthesia,65:283,2010,目前的证据并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率,血管扩张药,不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A） 不建议用非诺多泮（Fenoldopam）预防或治疗AKI （2C） 不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）,KDIGO, 2012,内 容 提 要,AKI的流行病学 AKI的定义与分期 AKI的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗,Stage-based management of AKI,Chapter 2.3:Evaluation and general management of patients with AKI,2019/8/30,32,可编辑,Goals of RRT in AKI,To maintain fluid and electrolyte, acid-base and solute homeostasis To prevent further insults to the kidney To permit renal recovery To allow other supportive measures (e.g.，antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation on complication,KDIGO, 2012,RRT治疗时机,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balance exist. ( Not Graded),RRT开始指征,达到AKI 3期标准（血清肌酐大于基础值的3倍或达到354mol/L；尿量0.3ml/(kg.h)超过24 小时，或无尿 12 小时）就可进行血液透析。 AKI伴有高钾血症（血钾 6.5mmol/L），严重代谢性酸中毒（HCO3_ 15 mmol/L）或急性左心衰竭应急诊透析。 对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。 当有下列 情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多 包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,2009.10,起用RRT的目的是什么？RRT具有的治疗潜能是什么？ the decision to start RRT should recognize the goals of therapy, keeping in mind the therapeutic potential of dialysis in general, and each dialysis modality in particular. The treatment of AKI with RRT has the following goals: i) to maintain fluid and electrolyte, acid-base, and solute homeostasis; ii) to prevent further insults to the kidney; iii) to permit renal recovery; and iv) to allow other supportive measures (e.g., antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation or complication. Ideally, therapeutic interventions should be designed to achieve the above goals and a systematic assessment of all these factors is key to determining the optimal timing for initiating dialysis.,RRT治疗时机,权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定RRT介入的最佳时机的关键！,KDIGO,2012,The optimal timing of dialysis for AKI is not defined. In current practice, the decision to start RRT is based most often on clinical features of volume overload and biochemical features of solute imbalance (azotemia, hyperkalemia, severe acidosis).,KDIGO,2012,RRT治疗时机,近期的研究表明，适当早期进行RRT， 可以降低AKI患者的死亡风险,BUN27mmol/L(76 mg/dl)开始RRT，死亡风险翻倍,KDIGO,2012,RRT治疗时机,RRT开始指征,Scr上升基础值3倍或Scr354umol/L or 尿量0.3ml/kgh，持续24小时以上，或无尿12h以上 对于脓毒血症、MODS、ARDS、急性重症胰腺炎等危重病患者应及早开始CRRT,AKI患者RRT的治疗时机 -何时开始？,存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级） 决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）,KDIGO, 2012,AKI患者RRT的治疗时机 -何时停？,患者肾功能恢复至能满足自身需要时停止RRT治疗（未分级） 不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢复或减少RRT时间或频率（2B）,KDIGO, 2012,血液净化模式,血液透析 腹膜透析 血液滤过 血液透析滤过 连续性血液净化 杂合式肾替代治疗,血液灌流 血浆置换 血浆吸附 免疫吸附 联合技术,间歇性肾脏替代治疗（IRRT）：3-4小时/天。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。,CAVH CAVHD CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF,血液净化模式,CVVH CVVHD CVVHDF HVHF,危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点： 稳定的血流动力学， 溶质清除率高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢; 清除炎症介质 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。 缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队,PD is still the most common modality used in patients younger than 6 years of age. The relatively low cost, technical simplicity, no need for anticoagulation or placement of central venous catheters, and excellent tolerance in hemodynamically unstable patients are among the most significant advantages of PD. The outcomes of critically ill patients with AKI treated with PD are comparable to other dialysis modalities. Therefore, the decision about dialysis modality should be based on local expertise, resources available, and patients clinical status. Bonilla-Flix M. Blood Purif. 2013;35(1-3):77-80.,腹膜透析在AKI中的应用,RRT的血管通路问题,AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）： 首选右侧颈内静脉 其次选择股静脉 第三选择左侧颈内静脉 最后优先选择优势侧的锁骨下静脉 推荐B超下行静脉血管穿刺（1A） 在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（1B）,KDIGO, 2012,AKI患者RRT治疗模式的选择,AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级） 血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议IRRT（2B） 合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议IRRT（2B） PD多用于儿童AKI患者或RRT资源限制的地区,KDIGO, 2012,CVVHDF方案,强化治疗组：CVVHDF 40ml/kg/h，后稀释，置换液与透析液比例1：1 非强化治疗组：CVVHDF 25ml/kg/h，后稀释，置换液与透析液比例1：1,Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009,AKI患者RRT治疗剂量的设定,在每次RRT前制定RRT的剂量（未分级），推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方 （1B ） RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标（未分级） AKI患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除率（Kt/V）值为3.9（1A） AKI患者行CRRT，推荐超滤量为20-25ml/kg/h （1A）；通常应预设更高的超滤量（未分级）,KDIGO, 2012,Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000,不同CVVH剂量对ARF患者预后的影响,不同CVVH剂量组患者生存率比较,Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000,Group 1：20 ml/(hkg) Group 2：35 ml/(hkg) Group 3：45 ml/(hkg),Ronco研究结论,CVVH剂量从 20 ml/kg/hr 增加到 35 ml/kg/hr，患者总死亡率从 57% 下降至41% 对于脓毒血症患者，45 ml/kg/hr 较35 ml/kg/hr剂量进一步降低患者死亡率,重症急性肾损伤患者肾脏替代治疗的剂量研