课件：前交叉韧带重建.ppt

-谈建立骨科手术临床路径的意义,第三军医大学附属西南医院 关节外科 杨 柳,规范筑就VTE防护之城,主要内容,临床路径的建立,抗凝流程的建立,规范建立的意义,我科临床路径时间表,2006年,2009年,2004年,开始建立,我科临床路径初步建立,卫生部发布,规范临床路径初衷,以产业化思路指导科室工作，量产的必须前提是高效，优化的工作路径在不 断的临床实践重复中，习 惯成自然，实现医师工作 的高效性。 标准化是高效的必由之路。遴选出关节置换病人管理的关键点予以重点关注，其余环节则按照处置标准环节执行。只有实现标准化，才能井然有序、重点突出、全局兼顾的管理好关节置换病人。,规范临床路径初衷,规范化是对标准化方案的落实和改进的客观体现，是对标准化方案进行质量控制的基础。拟定的方案如何实施、实施效果反馈在临床工作中都需要形成规范化的文本和指标。 控制关键的质量环节，才能真正将高效实现的量产牢固控制在优质的生命线上。重点对实现流程的可操作性设计中面临的技术性难点进行反复讨论。确保流程中的每一个细节能够得以实施。,外侧副韧带股骨止点滑动截骨术,严重屈曲挛缩畸形,术前屈曲挛缩,术后1周,男性 24岁,小粗隆下短缩截骨2.3cm,双侧短缩7.6cm,术后3月随访,术后3月随访,双侧髋臼重建 非股骨短缩截骨全髋关节置换,术后3年随访,2002年11月因右侧股骨骨巨细胞瘤行THR,2010年3月随访,23cm,术后7年功能状况,临床路径的建立,术前,术后六月,临床路径的基本内容,关节置换术的适应症与禁忌症（髋/膝） 术前物理检查与模板化病历 术前计划： 常规实验室化验项目 辅助检查项目 术前、病史询问 X片模板测量 术前准备 术后医嘱 复查项目 功能锻炼 出院安排 随访计划,特点,路径化操作图表，在关键节点处充分考虑可能发生的情况，并指向解决路径，简洁明了，强调可操作性。 量化评价指标，“红绿灯”判断简明扼要。,女性 51岁,实践改进,科室学习,1.类风湿性关节炎 2.老龄股骨颈骨折 3.TKA骨性关节炎 4.DDH创伤性关节炎 5.THR股骨头缺血坏死,病种区分,临床路径的实现途径,1.制做专业幻灯片 2.周二晨全科学习 3.掌握,才能收治病人,实践是检验的金标准,2009新增,对于患侧肢体短缩超过2cm的全髋关节置换患者术前体位使用特制会阴部挡板,对于70岁以上患者术前常规检查动脉血气分析,2009年9月 关节置换术后抗凝治疗规范化流程,转入ICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗， 氧合功能逐渐恢复，术后14小时血气分析（3L/ 分）：氧分压81mmHg饱和度97%,女性患者，73岁 ，左侧股骨颈骨折行THR， 术前检查心肺功能良好,术后2小时出现患者氧饱和度降低，（吸氧510L/分）氧分压63.7-73.7mmHg之间，氧合指数介于100200；FDP：强阳性；D二聚体：4415ug/L,肺栓塞 隐匿,全程生命体征平稳,无胸闷气促，无突发胸痛，心电图、胸片未见明显异常.术后予以规范化抗凝,术后48小时CT血管成像结果,右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉主 干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔可 疑充盈缺损。,抗凝5周后CTA血管成像结果,术后5周复诊 患者无不适主诉 CTA显示 右肺动脉主干 右上肺动脉近段及 其远端分支管腔充 盈良好,栓塞部位 实现再通,问题一,当今外科医生最大的困扰是什么？ 医疗纠纷！ 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？ 并发症、功能不满意 致残 致死,问题二,人工关节置换术后最常见的并发症是什么？ 答：下肢深静脉血栓形成？ 人工关节置换术后最严重的并发症是什么？ 答：术后死亡！ 导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？ 答：肺栓塞与心脑血管意外！,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科大手术后VTE的发生率(%),2019/8/27,24,可编辑,临床需要,循证医学支持,自我保护,指南建议,26,为什么术后要规范预防VTE？,预防措施,基本预防 手术及相关操作 基础病变 围手术期补液和药物应用 物理预防 药物预防,抗凝药物,肝素 低分子肝素 Vit K 拮抗剂 Xa因子抑制剂,普通肝素及低分子肝素,肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题 活化部分凝血酶原时间(APTT) 异常（监测） 肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小板） 长期应用导致骨质疏松（围手术期） 肝素及低分子肝素的使用 长期应用导致骨质疏松（围手术期) 根据体重调整剂量，皮下注射 术后12-24h开始200U/kg，1/日或120U/kg，2/日,Vit K 拮抗剂（华法林）,1-3日：3-4mg/日 3日后：2.5-5mg/日 定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品）,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林 可能增加大出血风险,现有抗凝药物存在临床使用局限性,1930s,1980s,1950s,2002,临床需要新型、口服的抗凝药物！,拜瑞妥产品说明书,21,2009年：利伐沙班上市,利伐沙班,术后610小时（如伤口已止血）首次给药，10mg，od,髋关节置换手术患者：5周,膝关节置换手术患者：2周,酮康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,HIV蛋白酶抑制剂(利托那韦)等全身用药时合用,氟康唑 强效CYP3A4诱导剂：圣约翰草,苯妥英,卡马西平,苯巴比妥,利福平 非甾体抗炎药(包括乙酰水杨酸) 血小板聚集抑制剂 其他抗凝药物,慎联用,使用过量,推迟下次给药时间或终止.平均终末半衰期为(711h) 对症治疗：机械性压迫，外科手术，补液，输血 如发生无法控制，危及生命的出血，基于有限临床数据建议:给予重组因子VIIa,1.中度肾损害(CrCL:30-49ml/min)且 合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的其他药物时(参照不推荐联合用药) 2.重度肾损害(CrCL:15-29mL/min) 3中度肝损害(Child Pugh B类)的肝硬化患者，且不伴有凝血异常,1.伴凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 2.肾肌酐清除率（Ccr，ml/min)15mL/min 男性：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性：0.85以上数据 3.活动性出血 4.凝血异常(以手术标准判断) 5.孕妇及哺乳期 6.年龄18岁 7. 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者,肝功评分,若用药过量,则使用口服活性碳减少吸收 (药物在体内,未吸收入血时有效),慎用,禁用,禁联用,发生出血,抗凝路径的建立,2008年12月 完善全髋关节置换、全膝关节置换临床路径,2009年9月 增补临床路径中术后抗凝治疗方案,术后立即拔管,术后管留置4872小时,术后610小时首次给药,硬膜外麻醉的膝关节置换术患者,术后610小时 首次给予利伐沙班,拔管前最后一次 利伐沙班给药,拔管,恢复利伐沙班 给药,18小时,6小时,术后置管镇痛的抗血栓治疗规范,经管医师需要完成,术前一天经管医师开具处方并签字取药 术后当天医嘱： 服药剂量 10mg 服药时间 第一片 术后6小时 第二片 术后30小时 第三片 术后54小时 严格依据手术结束时间决定3片药物服药时间，以临时医嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以24时制表示。,责任组护士需要完成,填写服药时间卡片（挂于镇痛泵上） 术后3次服药时间 术后72小时拔管 实际拔管时间镇痛泵 严格巡视、加固患者镇痛泵管道 确认每次服药时间并在卡片上签字记录 镇痛药物耗尽后告知麻醉科,术后72小时拔管 -与麻醉科协调,拔管时麻醉科医师、我科护士双方在场，由护士记录拔管时间 术后72小时麻醉医师未到，由护士电话提醒 拔管后6小时服用第四片利伐沙班，医嘱由经管医师或值班医师下达 之后口服利伐沙班由经管医师下达长期医嘱 责任组护士按照1片/24小时监督患者服用,拔管与抗凝控制流程,(第0小时) 手术结束时间 _,(第30小时) 第二次口服 利伐沙班 _,(第6小时) 第一次口服 利伐沙班 _,(第72小时) 拔管 _,(第54小时) 第三次口服 利伐沙班 _,(第78小时) 第四次口服 利伐沙班 _,每隔24H口服10mg 利伐沙班 _ _ _,拔管时间须在服药18小时之后 _,未拔管，术后78小时口服第四片利伐沙班 _ 每隔24小时口服10mg 利伐沙班 _ _ _,拔管后6小时服用 利伐沙班 _,规范抗凝的要点,不可忽略的细节,时间点明确，操作性强 顺利协调多科室多人员协同工作时间 红绿色警示，重点患者标示醒目，避免服药失误,规范化带给临床的意义（一）,可操作性强，工作细节无重大遗漏 效率提高，住院医师完成首次病程及大病历时间在30分钟以内 细节优化，流程中的处置细节均能够考虑到医护双方的工作习惯，尽可能避免差错的发生,规范化带给临床的意义