课件：咳嗽病例讨论描述.ppt

病例讨论,2,病历摘要,患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为进一步诊治收住入院。,3,病历摘要,入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。 既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”数年；有“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停服；1991年曾行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。,4,病历摘要,体格检查： T：36.3，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg 口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃 体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大 小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双 肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明 显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。余无特殊。,5,病历摘要,辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武医院） 初步诊断： 中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。,6,辅助检查回示,血常规：白细胞计数4.40109/L，淋巴细胞绝对值1.70109/L，单核细胞绝对值0.40109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.10109/L，血红蛋白 136g/L，血小板 22109/L，中性粒细胞百分比48.4%；单核细胞百分比9.6%；嗜酸性粒细胞百分比2.6%；尿、粪常规（-）。 生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，载脂蛋白A 0.68g/L，血清转铁蛋白 1.85g/L；余未见明显异常。 免疫八项：补体C30.73g/L，余（-）。抗核抗体谱（-） 痰细菌培养药敏：未见细菌生长； 肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。 支气管舒张试验：阴性； 头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见明显异常； 3、双侧上颌窦囊肿。,7,诊疗经过,治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮A磺酸钠,8,中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄，脉细，予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药： 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g,诊疗经过,9,2014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g） 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g,诊疗经过,10,2014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g,诊疗经过,11,诊疗经过,病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检查。 遵会诊建议予肿痛安胶囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。 08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见明显异常。,12,预后,经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于08-17出院。 继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。 复查胸部CT未见异常。,13,讨论,诊断？ 治疗？,14,咳嗽,咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。,15,咳嗽的病因,感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。 肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病。,16,咳嗽的病因,理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤 呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。,17,咳嗽分型,急性咳嗽 急性咳嗽一般持续时间不超过3周 除感冒外，急性支气管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。 慢性咳嗽 慢性咳嗽常持续38周甚至更长。 慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。 在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100。,18,咳嗽的分类,根据咳嗽病程 急性：8周,19,慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间8周 胸部X线检查无明显异常,20,慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,2019/8/26,21,可编辑,22,其他病因 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。,23,咳嗽变异性哮喘 CVA,定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,24,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,咳嗽变异性哮喘 CVA,25,上气道咳嗽综合征UACS / PNDS,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。,26,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,27,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况,28,治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,29,EB,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,30,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,31,GERC,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。,32,诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,33,诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,34,治疗: 调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,35,5. AC 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天） 口服糖皮质激素。,36,其他病因： 气管-支气管结核： 在慢性