课件：首发IA患者溶栓评估.ppt

1例TIA患者的溶栓治疗,周中和 沈阳军区总医院神经内科NICU,男性，63岁 主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时 现病史：2013.11.14 11:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科 既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史,入科查体 血压170/102mmHg， 身高175CM，体重80kg， 双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音 神经专科查体：右利手，无阳性体征 GCS:15分，APACH评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常 周围静脉压：4CMH2O,辅助检查： 血糖（随机）：11.5mmol/l 肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常 心电图：大致正常 头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变,14日12:40头CT,诊断： 短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统） 高血压2级（极高危） 糖尿病 2型,TIA的诊断步骤,是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复) 真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压） 椎动脉还是颈内动脉系统 危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素） 病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）,卒中风险评估,对于TIA后短期发生卒中危险的预测： 临床风险评价记分法 DWI 血管成像,临床风险评价记分法,ABCD记分法(2005年) ABCD2记分法(2007年) ABCD3记分法（2009年） ABCD3-I记分法（2010年）,ABCD,ABCD2,ABCD3,ABCD3-I,ABCD2记分法与TIA后卒中 的发生率（%）,Chandratheva, et al. ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 18,该患者卒中风险评估,ABCD2 评分： A1/B1/C2/D1/D1 6/7 ABCD3评分： 8/9(7天内发作2次) 结论：高卒中风险的TIA患者,TIA病因机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,梗死型,短暂性脑缺血发作,TIA的病因机制,一、微栓子：最重要，最常见 心源性：所有心源性卒中的因素均可 动脉-动脉栓塞 动脉粥样硬化 夹层 其他,二 低灌注,TIA的病因与发病机制,不同机制TIA的鉴别,该患者TIA机制不清 血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低） 也可能为混合性,治疗,抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服用（曾间断服用阿司匹林） 稳定斑块：立普妥40mg立即服用 扩容一：羟乙基淀粉500ml静点 扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日 侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等,关于入量：即扩容的力度,理论补液：30-60ml/kg 患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全 拟入量：50ml/kg80kg=4000ml/d 实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d,但40min后,15:00患者再次发作 神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+） NIHSS:14分,怎么办？,患者4小时内（11:20-15:00）三次发作 证实患者确为高卒中风险 已给予积极的抗血小板、降脂、活血、改善侧枝循环、扩容等治疗,如果TIA发展为脑梗死，意味着治疗失败！,双抗？等待？其他？,我们的决策,在原有治疗基础上，给予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入 向家属交代患者的高卒中风险 转入NICU,作用机制图,凝血酶原 凝血酶 阿加曲班 t-PA 纤维蛋白原 纤维蛋白 降解产物 （血栓）,目前各国阿加曲班的临床适应症,日本： 急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓（除外腔梗）发病48小时内应用 慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减轻静息痛和肢体发凉的感觉 对下列进行体外循环的患者可以防止灌注血液中形成血凝块： (a)先天性AT缺乏或AT减少的患者； (b)AT水平降低的患者,目前各国阿加曲班的临床适应症,美国、加拿大等 用于预防肝素诱导的血小板减少（HIT）血栓形成 韩国 用于急性脑梗死和慢性动脉闭塞症 中国 发病48h内急性脑梗死,我科应用,进展性卒中 频发TIA 轻型急性缺血性卒中（48h内） 与单抗、双抗比较48h内急性缺血性卒中的临床试验,病情一波三折,25min后，15:25，患者完全恢复 NIHSS评分0. 16:10 再次复发（第5次） NIHSS评分14,超过1小时未缓解,患者于17:10仍未缓解，亦未加重 专科查体：神清，运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）,2019/8/26,32,可编辑,病情回顾,6个多小时，5次发作 体征刻板 持续时间逐渐延长，从10分钟到1小时不缓解 已给予抗血小板、他汀、扩容、阿加曲班抗凝 患者出现不可逆性脑梗死概率越来越大，下一步怎么办？,患者明确诊断TIA， 现症状持续超过1小时 溶栓？介入？等待？,3h内已给予负荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制剂阿加曲班,我们的决策,停阿加曲班 急查凝血系列，半小时（阿加曲班半衰期15min）后复查 复查头CT,排除出血（短时间内给予负荷量氯吡格雷+阿加曲班） 急诊MRI+DWI(因机械故障未能完成),复查头CT,左侧可疑大脑中动脉高密度征 箭头示,未见出血，未见脑梗死早期征象,凝血指标,溶栓适应症,年龄18-80 发病4.5h内 脑功能损害持续存在超过1h，且比较严重 头CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书,患者具备溶栓适应症，除了家属签字,排除条件,使用抗凝治疗，停药后复查INR2.7 血小板正常 血压185/108mmHg 无其他排除条件,如果溶栓，出血风险评估,SEDAN score,blood Sugar 8.112.0mmol/ 1 12.0mmol/l 2 Early infarct signs on CT 1 (hyper)Dense cerebral artery sign 1 Age 75 1 NIHSS 10 1 Total 6,Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thrombolysis:The SEDAN Score.Daniel Strbian, MD, PhD,et al. ANN NEUROL 2012;71:634641,该患者评分2-3分,评分2-3分，出血风险8.5-12.2%,0，1.4% 1，2.9% 2，8.5% 3，12.2% 4，21.7% 5，33.3%,SITS评分,Predicting the Risk of sICH in Ischemi Stroke Treated With IV Alteplase Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) SICH Risk Score。 Michael M et al. (the SITS Investigators) Stroke. 2012;43:1524-1531,SITS评分4-6分，出血风险1.5%-3.6%,总体评估，轻至中度症状性颅内出血风险,与家属交代病情，特别是患者应用阿加曲班抗凝，出血风险可能较预计的大 家属态度坚决，要求静脉溶栓 签署静脉溶栓知情同意书以及特殊病情交代知情书,18:10（症状持续2小时未缓解） 乌拉地尔控制血压：170/95mmHg r-tPA 7mg 静推+63mg1小时内静点,体重800.9=72mg，取50+20mg=70mg,体重测量,溶栓过程中微栓子信号监测,溶栓结束1小时后（再发4h）,患者言语不清、右侧肢体无力明显好转 查体:神清语利、右侧鼻唇沟稍浅、无偏盲，右上肢体3+级，右下肢3-级，无感觉障碍 NIHSS评分4分（溶栓前14分）,10小时后，患者症状完全消失 查体无阳性体征 NIHSS评分0分,20h后头MRI+MRA,溶栓24h后,CYP2C19基因 检测： 快代谢型 氯吡格雷 75mg1/日,病因？,经食道超声检查： 主动脉硬化，主动脉轻度返流，心房、心室均未见附壁血栓，心功能正常 颈动脉超声： 双侧颈总动脉至颈内动脉起始处可显示低回声斑块，左侧1.20.3cm，右侧1.20.6cm,后续变化,此后未再发作 18日（4天后）复查头CT未见出血改变，与入院时CT比较无变化 22日（8天后）出院，随访半年未再复发。,出院诊断： 急性左侧脑梗死 多发性陈旧性腔隙性脑梗死 高血压2级（极高危） 糖尿病2型 双侧颈总动脉粥样硬化伴斑块形成 出院后二级预防 氯吡格雷75mg1/日 立普妥20m