课件：急性肾小球肾炎(21).ppt

第十章 泌尿系统疾病患儿的护理,1.了解小儿泌尿系统的解剖生理特点。 2.熟悉急性肾小球肾炎、原发性肾病综合 征的病因和发病机制。 3.名词解释：急性肾小球肾炎、肾病综合征、少尿、无尿,学习目标,5.掌握急性肾小球肾炎的临床表现、治疗原则、能对急性肾小球肾炎患儿开展护理评估、提出护理诊断，制定护理措施。 6.掌握原发性肾病综合征的临床表现，治疗原则，能对原发性肾病综合征患儿开展护理评估，提出护理诊断，制定护理措施。,学习目标,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,概 述,一.肾脏：位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，形似蚕豆 1、大小：年龄越小，肾脏相对越大 新生儿 长6.0cm，重24g，约为体重的1/125 成人 长12.0cm，重150g，1/220 2、位置：婴儿髂嵴以下第4腰椎水平（下极） 2岁以后才达髂嵴以上 2岁的小儿腹部触诊可扪及肾脏 3、外观：新生儿肾脏表面呈分叶状，24岁时消失,（一）解剖特点,（一）解剖特点,二.输尿管： 婴幼儿长而弯曲、管壁肌肉及弹力纤维发育差， 易扩张受压、扭曲而导致梗阻，诱发泌尿道感染。 三.膀胱： 婴儿膀胱位置相对较高，尿液充盈后膀胱顶部常位于 耻骨联合以上，腹部触诊时容易扪及；随年龄增长， 逐渐下降至骨盆腔内。膀胱容积=(年龄+2)30ml 四.尿道： 女婴：尿道短(新生儿1cm，性成熟期3-5cm）、外口暴露 且接近肛门，易受粪便污染而发生上行感染 男婴：包茎,（二）肾脏的生理特点,一.小儿肾功能： 胚胎9-12周开始形成尿液；新生儿出生时肾单位数量已达 成人水平，但其储备能力尚不充足，调节机制亦不成熟。 1-1.5岁肾功能达成人水平。 二.肾小球滤过率（GFR)： 新生儿出生时GFR较低，平均仅20ml（min1.73m2）， 生后一周为成人的1/4，3-6个月为成人的1/2，6-12个月为 成人的3/4过量的水分和溶质不能有效的排出。 2岁达成人水平。,三.肾小管重吸收及排泄功能： 新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟，对水和钠的负荷调节 较差 ，容易发生钠潴留和水肿。 四.浓缩和稀释功能： 初生婴儿对尿的浓缩功能差，尿最高渗透压700mmol/L （成人1400 mmol/L ）易脱水；稀释功能接近成人，但 GFR较低，水负荷过重或输液过快，易发生水肿。,（二）肾脏的生理特点,（三）小儿排尿及尿液特点,1、小儿排尿特点： （1）尿量及排尿次数 93新生儿在生后24h内开始排尿，9948h内排尿 出生后最初几天 ：45次/日； l周后：2025次日； l岁时：1516次日； 学龄前和学龄期：67次日 。,（三）小儿排尿及尿液特点,（1）尿量及排尿次数 新生儿尿量：1-3 ml/Kg.h 婴儿：400500ml/d 幼儿:500600ml/d 学龄前期：600800ml/d 学龄期：8001400ml/d,尿量（ml）=（年龄-1）100+400,（三）小儿排尿及尿液特点,h,h,（三）小儿排尿及尿液特点,（2）排尿控制 正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干-大脑皮层控制，至3岁已能控制排尿。小儿在1.5-3岁间，主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非膀胱逼尿肌来控制排尿；若3岁以后仍不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿急、尿频，偶尔尿失禁或夜间遗尿。,（三）小儿排尿及尿液特点,2、小儿尿液特点 （1）尿色和酸碱度：淡黄， PH:5-7 （2）尿渗透压和尿比重： 新生儿尿渗透压：240mmol/L，比重：1.006-1.008 儿童尿渗透压：500-800mmol/L ，比重：1.011-1.025 （成人： 500-850mmol/L ，比重：1.016-1.022） （3）尿蛋白：定性阴性， 定量100mg/d 一次尿蛋白/尿肌酐0.2,（三）小儿排尿及尿液特点,（4）尿细胞和管型： 尿沉渣镜检：正常小儿新鲜尿液离心后尿沉渣镜检：红细胞3个HP，白细胞5个HP，管型(一) 12小时Addis计数：蛋白质50mg RBC 50万/12小时 WBC 100万/12小时 管型5000个/12小时,小儿肾小球疾病 的临床分类,（一）原发性肾小球疾病 1、肾小球肾炎 （1）急性肾小球肾炎 （2）急进性肾小球肾炎 （3）迁延性肾小球肾炎 （4）慢性肾小球肾炎 2、肾病综合征 （1）根据临床表现分：单纯性肾病、肾炎性肾病 （2）根据糖皮质激素反应分：4类,中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年11月对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类的再次修订：,中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年11月对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类的再次修订：,（一）原发性肾小球疾病 3、孤立性血尿或蛋白尿 （1）孤立性血尿（2）孤立性蛋白尿 （二）继发性肾小球疾病 （三）遗传性肾小球疾病,急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephrits，AGN,Introduction,AGN，简称急性肾炎是指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好。但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数发生于溶血性链球菌感染后之后，称之为急性链球菌感染后肾炎（APSGEN），即通常临床所谓的急性肾炎。由其他感染后引起的急性肾炎，称为急性非链球菌感染后肾炎。,Introduction,四季均可发病，以1、2和9、10月份多见 多见于儿童和青少年，514岁好发，2岁以下少见，男：女=2：1 自限性经过，预后良好,A组-溶血性链球菌（致肾炎菌株） 常继发于呼吸道和皮肤感染,Etiology,其他如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等也 可致病。此外，流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9型、肺炎支原体、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等也可导致急性肾炎 ，但较 少见。,Etiology,内皮和系膜细胞肿胀、增生,GBM完整性受损,少尿甚至无尿,间质容量,循环负荷,水肿,高血压、循环充血,血尿 蛋白尿 管型尿,Pathogenesis,A族溶血性链球菌致肾炎菌株（Ag）,形成循环免疫复合物激活补体,肾小球局部免疫炎症反应,GRF,钠/水潴留,血容量,（一）前驱感染常见于呼吸道和皮肤感染,Clinical manifestation,上呼吸道感染或咽扁桃体炎最常见，51%。,其次为脓皮病或皮肤感染，25.8%。,呼吸道感染,皮肤感染,链球菌型别,12型最多见,49型最多见,季节,冬春多见,夏秋多见,年龄,多见于学龄儿童,多见于学龄前儿童,潜伏期,10天左右,2-4周,ASO,ASO,80,ASO,50,不同感染所致的APSGN的差异,（二）典型表现,Clinical manifestation,Clinical manifestation,2019/8/25,29,可编辑,严重并发症,严重循环充血,由于血压（舒张压）急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。（血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断）,严重表现,高血压脑病,严重表现,急性肾衰竭,无症状性急性肾炎 ：有前驱感染病史，患儿仅有镜下血尿，无其他临床表现，血清链球菌抗体可增高，一过性血清补体降低。,肾外症状性急性肾炎：患儿有水肿和(或)高血压，有时甚至出现高血压脑病或严重循环充血，而尿检正常。,以肾病综合征形式起病的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，呈肾病综合征表现，症状持续时间长，预后较差，部分病儿可演变为慢性进行性肾炎。,Clinical manifestation,（四）不典型表现,一般病程在2周左右，随着尿量增多，肉眼血尿消失、水肿消退、血压逐渐恢复，少量镜下血尿可持续6个月一1年。急性链球菌感染后肾炎预后良好。,Clinical manifestation,（五）预后,Laboratory findings,3）血清抗链球菌抗体（如抗链球菌溶血素O、抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶）：升高，提示新近链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。 ASO：10-14d开始升高；3-5w高峰 ；3-6m恢复,2）ESR：显著，代表疾病的活动性；2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关,4）CH50、C3：2w内 ；6-8w恢复,Laboratory findings,1）贫血：轻度,5）少尿期：轻度氮质血症、尿素氮、肌酐暂时升高,起病1-3w有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿、少尿、血尿 、高血压 尿检有蛋白、RBC、管型 血清C3，伴或不伴ASO,诊 断 要 点,本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，清除残留病灶，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），加强护理，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。,Treatment,Treatment,（一）基础治疗 1、休息 急性期应卧床休息至水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失。 2、饮食 水肿、高血压者限制钠盐的摄入，有氮质血症者限蛋白的入量，有尿少、循环充血者限水。 3、控制链球菌感染和清除病灶 青霉素；青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。,Treatment,（二）对症治疗 1、利尿 经控制水盐入量后仍有水肿、少尿或高血压者给于利尿剂 ：氢氯噻嗪 、呋塞米(速尿) 2、降压 首选硝苯地平(心痛定) ，其次卡托普利,Treatment,（三）严重并发症的治疗 1、高血压脑病 首选硝普钠 ，5-20mg加入5葡萄糖液100ml中，维持lg(kgmin)，不超过8g(kgmin) ；地西泮止痉及呋塞米利尿脱水 。 2、严重循环充血 严格限制水、钠入量 ；利尿脱水； 肺水肿时选用硝普钠扩张血管降压； 适当使用快速强心药。 3、急性肾功能衰竭 控制水、钠摄入；纠正代谢性酸中毒；纠正电解质紊乱；透析治疗,护 理 诊 断,1 体液过多 与肾小球滤过率下降有关 2 活动无耐力 与水肿、血压升高有关 3 潜在并发症 4 知识缺乏,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入 休息： 2周 卧床休息 水肿 BP血尿 下床活动 1-2个月 限制活动 3个月内 避免剧烈活动 尿RBCESR正常 上学、忌体育活动 Addis正常 正常生活,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入 饮食： 少尿、水肿 限盐：60-120mg/kg 氮质血症 蛋白质：0.5g/kg 供给高糖饮食满足能量需要 一般不必严格限水 尿量 、水肿消退、血压正常 正常饮食,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入 利尿、降压： 利尿剂：需观察Wt、尿量、水肿、电解质 降压药：监测BP、心率、药物副作用 （硝普钠应新鲜配制，放置4小时后弃 用，整个输液系统须用黑纸或铝箔包 裹遮光 ）,护 理 措 施,2 观察病情变化 尿量、尿色 血压变化 呼吸、心率、脉搏的变化,护 理 措 施,3 健康教育 防治感染是预防急性肾炎的根本 限制患儿活动是控制病情进展的 重要措施，尤以前2周最为关键 。,病程 预后 2W 水肿消退，尿量增加，血压正常 46W 尿常规接近正常 48M Addis计数恢复正常 痊愈率 9095 死亡率 12,病 程 及 预 后,Clinical Example,患儿，男，5岁，以“血尿、眼睑浮肿2天”为主诉入院，患儿于2天前晨起时排茶色尿，同时伴有眼睑浮肿。1天前出现头痛。 查体：T：36.8，P：96次/分，BP:130/90mmHg，发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，双眼睑浮肿，双下肢非凹陷性水肿。,辅助检查：血常规：白细胞：7.2109，中性：52%，淋巴：46%，尿常规：蛋白+，镜下红细胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L,肌酐：60mol/L,血沉：86mm/h,抗“O”620U。 问题： 1.最可能的诊断是什么？ 2.评估患儿目前的状况，列出主要护理诊断。 3.应如何安排该患儿的活动？,Clinical Exa