课件：系统性红斑狼疮诊断及治疗.ppt

概 念,系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。 * 患病率为1250/10万人，男女之比 为1:913。发病高峰为生育期。,发病原因,、感染因素：细菌、病毒等 、自身免疫紊乱 、环境因素：如紫外线、化学物质 、遗传因素 、性激素失调,SLE的细胞免疫紊乱,T细胞 1. Th2活化增强(IL6, IL10增加) 2. Th1活化减低(IL6, IFNg 减少) 3. CD4+ CD45RO+细胞减少 4. CD4- CD8- T细胞减少 B细胞 5. 成熟B细胞的数量增加 6. B细胞分泌Ig增加（超过50倍于正常人） 7. CD5+ B细胞亚型活化,与SLE相关的基因,1. HLA-I： HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (与自身抗体有关） 2. HLA-II： HLA-DR2 , HLA-DR3 3. HLA-III: C1、 C1q、C1r/s、C4、C2缺乏， TNF-a表达减低 4. TCR: Vb2,7 5. 自身免疫基因：？,系统性红斑狼疮的发病机制,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,自身免疫异常,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞 T辅助细胞,“失能”,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,系统性红斑狼疮的临床表现(1),疲劳 发热 消瘦 关节炎 关节痛 皮肤损害 光过敏 黏膜损害 脱发 胸膜炎 肺损害 心包炎,症 状 发病时 (%) 病程中(%),65 36 20 44 77 53 29 21 27 16 7 13,90 80 60 63 85 78 58 52 71 30 14 23,雷诺现象 血小板减少 心肌炎 血管炎 肾损害 肾病综合征 中枢神经受损 胃肠道病变 胰腺炎 淋巴结肿大 肌炎,系统性红斑狼疮的临床表现(2),症 状 发病时 (%) 病程中(%),33 2 1 23 38 5 24 18 1 16 3,60 6 3 56 74 11 54 45 2 32 3,2019/8/24,17,可编辑,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗 体 敏感性（%） 特异性（%）,dsDNA抗体 Sm抗体 膜DNA抗体 核小体抗体 抗核抗体 (ANA) 组蛋白抗体 U1-RNP抗体 SS-A (Ro) 抗体 SS-B (La) 抗体 磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体,95 99 97 92 80 50 87-94 70 40 75 30 95,70 25 80 85 99 30-80 50 25-35 15 20-40 25 5,0,1,2,3,4,5,时间（月）,抗体滴度,抗,Sm,抗体,抗,ds,-,DNA,抗体,C3,/C4,狼疮自身抗体演变,活动性肾炎,蛋白尿增加,红细胞管型增加,肾脏病变改善,SLE的分类诊断标准 (ACR, 1997),1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型 8、神经系统异常：抽搐或精神病 9、血液学异常： 溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞1500或血小板 103/mm3 10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+ 或Sm抗体+ 11、抗核抗体阳性,* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。 敏感性97 、特异性89,SLE的鉴别诊断,未分化结缔组织病 (UCTD) 原发性血小板减少性紫癜 (ITP) 早期类风湿关节炎 (RA , Early) 抗磷脂综合征 (APS) 血管炎 (Vasculitiy) 药物性狼疮 (DIL),WHO狼疮肾炎分类标准 (1989),I类 正常 a 无改变（以所有方法检查） b 光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积 II类 单纯系膜性肾炎 a 系膜增宽和/或轻度细胞增生；b 中度细胞增生 III类 局灶性肾炎 A 局灶节段性肾炎 a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变 B 局灶增殖性肾炎 a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变 IV类 弥漫增殖性肾炎 a 无节段性病变；b 有“活动性”坏死性病变 c 有“活动性”及硬化性病变；d 有硬化性病变 V类 弥漫性膜性肾病 a 单纯膜性肾病；b 伴II型病变 c 伴III型病变； d 伴IV型病变 VI类 进展性硬化性肾炎 (148例肾穿结果),系统性红斑狼疮的诊断依据,临床为主 检验为辅 正确运用诊断标准,系统性红斑狼疮的治疗原则,1、病人教育 2、早期治疗 3、联合治疗 4、方案及剂量个体化,SLE治疗的药物选择,发热 浆膜炎 关节炎 皮损 肌炎 肾炎 血管炎 神经精神症状 心肌炎 狼疮肺炎 血液系统 溶血性贫血 血小板减少 脾肿大 淋巴结肿大,+ + + , + + ,+ + + + + + + + + + + + +, + + + + + + + ,NSAIDs 抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂,+ 有指征； 无指征；,轻症SLE的治疗,病人教育 正确认识 避免UV照射 避免过度疲劳 注意症状和体征的变化 遵医嘱治疗 按时复诊 2. 止痛药 3. NSAIDs 4. 外用激素软膏/霜剂治疗皮疹 5. 防晒霜（防晒指数15） 6. 休息（有复发表现时） 7. 抗疟药 8. 小剂量激素（ 10mg/d）,1999年ACRSLE转诊和治疗指南Arthritis & Rheum 1999,9:1785-96,SLE治疗方案的选择,1. 激素 强的松：0.5-1mg/kg/d, 渐减量。 甲基强的松龙：0.5-1g/d3 2. 免疫抑制剂 环磷酰胺：200-800mg 静滴, 2-4周 羟氯喹：0.2-0.4/d 爱若华: 10-20mg 硫唑嘌呤：50-100mg/d 环孢菌素：3-5mg/kg 骁悉: 10-30mg/d 甲氨喋呤：10-15mg/w 3. 免疫球蛋白 4. 免疫吸附及干细胞移植 5. 中药 帕夫林、雷公藤 6. 其他 达那唑、溴隐 亭、 T细胞疫苗,SLE治疗中环磷酰胺的应用,传统用法： 200-800mg静滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。 小冲击： 400mg静滴， 2周一次，连续3月后改 4周一次，连续3月，每2月一次。,(1) 出血性膀胱炎很少发生（1%），而国外达5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚无发生者。 (3) 恶心，脱发，白细胞减少。,CTX SLE治疗的金标准,NIH 1. CTX MP 2. CTX + MP MP 3. CTX + GC iv CTX + GC po Euro CTX 500mg/2W 3m = 800mg/m,？规范化治疗,规范化用药 （足量足疗程）,其它免疫抑制剂 新型免疫抑制剂 植物药、免疫净化 T 细胞疫苗、干细胞移植,早期确定SLE的诊断 评估预后,病人教育 激素（0. 51 mg/kg/d） 免疫抑制剂 其它：丙球、维甲酸、丹那唑,定期评估疾病活动性,2002年 ACR修订的RA治疗指南,免疫净化对难治性SLE 治疗作用的评价,1. 疗效： 免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明 显疗效，副作用少。 2. 适应症：严格选择适应症 (正规治疗无效, 免疫球蛋 白明显增高, 多种自身抗体阳性, 非晚期患 者, 无重要脏器受累等)。 3. 方法： 1次/W4 - 8；或每日一次3。 4. 联合治疗：联合免疫抑制剂治疗, 如CTX小冲击， 既有