课件：水电解质酸平衡.ppt

水、电解质、酸碱失衡 disbalance of water、 electrolytes、acid-base 福州总医院肝胆外科 潘凡,学习要求,1. 能正确判断水、电解质及酸碱失衡 2. 掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则,第一节 水、电解质平衡失调 Disbalance of electrolytes,一、体液的平衡 （balance of body water）,（一）体液含量,60%,77%,细胞外液（extracellular fluid） 包括组织间液（15%体重） 和血浆（5%体重） 细胞内液（intracellular fluid） 40%体重 血液属哪种？,（二） 体液分布,（三）体液的电解质组成,二、体液平衡和调节 （一） 水的平衡 正常成人每日出入水量 摄入量（毫升） 排出量（毫升） 饮水量 1200 尿量 1500 食物 1000 皮肤蒸发 500 代谢氧化生水 300 呼吸道蒸发 350 粪中水分 150 总量 2500 2500 ,（二） 电解质平衡与调节 （balance & regulation of electrolyte） 1. 钠 *细胞外液的主要阳离子，占90%以上 *由食盐获得，每日需NaCL 4.5-6g/日 *肾脏调节钠离子的代谢 *正常浓度135-150mmol/L，平均 142mmol/L,2. 钾 * 细胞内液的主要阳离子，占总量的98% * 主要从食物获得，KCL 3-4g/日 * 尿中排出 * 正常浓度3.5-5.5mmol/L * 主要功能,（三） 体液平衡的调节 下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,三、水、电解质平衡失调 Disbalance of water & electrolytes,（一）水、钠代谢紊乱 等渗性脱水（常见） 高渗性脱水 低渗性脱水,高渗性脱水（失水失钠） 低渗性脱水（失钠失水） 等渗性脱水（水、钠按比例丢失）,（一）水、钠代谢紊乱,（一）高渗性脱水 hypertonic dehydration,定义: 水和钠同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L,病因,1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者 2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少,临床表现,脱水为主的临床表现,临床表现-脱水表现,实验室检查,1. 尿比重高 2. RBC、HB、HCT 轻度或正常 3. 血清钠：高于150mmol/L,治疗原则,对因+对症,治疗原则,1. 去除病因 2. 能口服者饮水即可纠正 3. 对不能口服的病人给5%GS或低渗盐水（0.45%）静脉滴注。 补液时注意：补什么？补多少？ （1）依据临床表现，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 400-500ml。,（2）按测定钠来计算 补水量（毫升）= 血钠上升值（mmol/ L） 体重（公斤）4 男性常数为4，女性为3，婴儿为5 例：某男，62岁，60kg，高热，感觉明显口渴。测其血清钠浓度为152mmol/L。问病人有哪种程度的脱水？补充失液量用哪种液体？补多少？,（二）低渗性脱水 hypotonic dehydration,定义：钠与水不成比例地丢失， 失钠多于失水，血清钠低 于135mmol/L，血浆渗透 压低于290mmol/L,病因,排出水钠过多： 1. 长期应用排钠利尿剂等 2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 3. 大面积烧伤慢性渗液 4. 等渗性脱水时补水过多,病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭,临床表现,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,实验室检查,1. 尿钠、氯早期明显减少，尿比重低于1.010 2. RBC、HB、HCT 3. 血清钠：低于135mmol/L,处理原则,1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 （1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等） 再静脉输注高渗盐水纠正低血钠，恢复 渗 透压,（三）等渗性脱水 isotonic dehydration,定义：水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。,原因,1. 胃肠道消化液的急性丢失 大量呕吐、剧烈腹泻 2. 体液丧失在感染区或软组织内,病理生理：既有细胞内液减少，又 有细胞外液减少-血容量 减少周围循环衰竭,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、 尿少、尿比重高，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力 （2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表 现：血压下降、脉细速、肢端冷湿 （3）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代 谢性酸中毒,实验室检查,1. RBC、HB、HCT 2. 血清钠：正常范围 3. 尿比重增高,处理原则,1. 治疗原发病 2. 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 补充失液量计算：按临床缺水的程度估计 不可在短时间内大量输入等渗盐水？,三种脱水类型的比较,临床表现 1. 高渗性脱水：缺水的症状和体征 2. 低渗性脱水：缺钠、血容量下降、周围循环衰竭 3. 等渗性脱水：两种均有、血容量下降、周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早,实验室检查,一病人的血清钠为130mmol/L，同时有恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？ 一病人的血清钠为155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮肤干燥，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？ 一病人的血清钠为140mmol/L，同时有口渴、尿少、恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T：38.8，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断 （2）如何补液体？,（四）钾的异常,低钾血症 hypokalemia,血清钾的浓度低于3.5mmol/L,病因,1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多： * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 *长期使用排钾利尿剂 3. 钾在体内的分布异常 ：碱中毒,2019/8/24,46,可编辑,临床表现,1. 肌肉无力（最早）：四肢无力呼吸肌 躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫 2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐 3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间期延长，U波出现 （缺钾三联征） 4. 代谢性碱中毒、反常性酸性尿,低钾血症：ST段降低、 QT延长、U波出现,处理原则,1. 治疗原发病 2. 补充钾盐 * 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾 （10%KCl） 静脉补钾时的注意事项： （1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快 （20mmol/h） （4）控制总量（60-80mml/日，6克/日） （5）禁止静脉推注,高钾血症 hyperkalemia,血清钾的浓度高于5.5mmol/L,病因,1. 排出少：肾功能不全少尿期 2. 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血 3. 钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4. 分布异常：酸中毒,临床表现,1. 轻度：神志模糊、感觉异常、四肢软弱 严重：皮肤苍白、青紫、湿冷 2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停 3. 心电图：血钾浓度在7mmol/L时：早期为高 尖T波，QT间期延长,高钾血症：高尖T波，QT间期延长,处理原则,1. 迅速降低血钾浓度 （1）停止钾的摄入 （2）使K+转入细胞内 静脉输注5%碳酸氢钠 静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素 （3）口服或直肠灌注阳离子交换树脂 （4）血液透析/腹膜透析 2. 防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv 3. 治疗原发病,第二节 酸碱的平衡及失调,一、酸碱平衡,人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡： （一）体液中的缓冲系统 代谢性酸中毒减少 增多代谢性碱中毒 （CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多 减少呼吸性碱中毒 （PaCO2,pH ) （PaCO2,pH),一、酸碱平衡,人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡： （一）体液中的缓冲系统 代谢性酸中毒减少 增多代谢性碱中毒 （CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多 减少呼吸性碱中毒 （PaCO2,pH （PaCO2,pH),（二）肺的调节作用 肺是通过控制呼出CO2的量来调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用 肾调节酸碱平衡的机理是 （1）H+-Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH3与H+结合成NH4+排出 （4）尿的酸化,二、酸碱平衡的失调,（一）代谢性酸中毒 metabolic acidosis,体内HCO3 -丢失过多，临床最常见,原因：,1. 代谢性产酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 2. 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 3. 高氯性酸中毒 4. 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,临床表现,1. 呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味 （最突出的表现） 2. 循环系统：面潮红，心率加快， 血压偏低 3. 神经系统： 疲乏、嗜睡,实验室检查,1. 动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度 2. 尿pH 3. 血清钾,处理原则,1.治疗原发病 2. 纠正HCO3-的不足 补充NaHCO3 （ HCO3-10mmol/L） 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4,（二）代谢性碱中毒 metabolic alkalosis,体内H+丢失或HCO3-增多所致 原因： 1. 酸性胃液（H+ ）丢失过多：持续性呕吐、长 期胃肠减压 2. 低血钾性碱中毒 3. 利尿剂的作用：低氯性碱中毒,临床表现,1. 呼吸：变浅变慢 2. 精神：谵妄、精神错乱、嗜睡 3. 神经、肌肉：腱反射亢进、手 足抽搐,实验室检查,1. 动脉血气分析 pH（ 7.45） HCO3- PaCO2正常或, 2. 尿pH （7） 3. 血生化：K+、Ca+,处理原则,1. 治疗原发病 2. 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用稀盐酸溶液 3. 处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,（三）呼吸性酸中毒 respiratory acidosis,肺泡通气障碍，致血液中的PaCO2过多,病因：,1. 呼吸道梗阻 2. 支气管痉挛 3. 急性肺水肿 4. 麻醉过深、呼吸机使用不当,临床表现,1. 胸闷、气促、呼吸困难、紫绀 2. 持续性头痛 3. 突发性心室纤颤：与高钾血症 有关,实验室检查,1. 动脉血气分析 pH（7.35） PCO2 （60mmHg） HCO3- 正常或 2. 尿pH ,处理原则,1. 治疗原发病 2. 改善通气功能,（四）呼吸性碱中毒 repiratory alkalosis,肺泡通气过度、体内排出过多的CO2 致PaCO2 病因： 1. 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气 2. 人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度,临床表现,1. 呼吸：胸闷，呼吸急促 2. 神经肌肉：手足、口周麻木感、手足 抽搐，肌腱反射亢进 3. 头晕、意识障碍脑缺氧,实验室检验,1.动脉血气分析 pH（7.45) PaCO2 HCO3- 正常或 2. 尿pH ,1.关键是治疗原发病 2.对症：增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出 手足抽搐者：10%葡萄糖酸钙静脉注射,处理原则,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98%,二、临床血气分析符号、名称和正常值,下列哪项不符合代谢性酸中毒的特点？ 血PaCO2 48mmHg 血浆HCO3- 14mmol/L 血PH值7.3 尿PH值4.4 急性腹膜炎症时，呼吸加深加快， HCO3- 9mmol/L，可能是 A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 呼吸性酸中毒 D. 呼吸性碱中毒,一病人血气分析结果为：pH：7.15， HCO3- ，可能是为： A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 呼吸性酸中毒 D. 呼吸性碱中毒 一病人血气分析结果：pH：7.25， HCO3- ，Pa CO2，可能是 A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 呼吸性酸中毒 D.