课件：多发伤护理查房.ppt

1,多发伤护理查房,院内进修护士 张玲,2,病史汇报,3,患者吴子钧，男，49岁，主因于2018年3月3日17:34因车祸致全身多处疼痛，左下肢出血活动受限5小时由新晨医院转入我院，来时患者意识稍模糊，X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，移位明显，插尿管见血尿，血压低予,予以补液后血压110/57mmHG, 急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创+血管神经肌腱探查+骨折骨折复位外固定术，术毕口插管接气囊转入ICU立即给予心电监护，急查血,接呼吸机A/C模式辅助通气下呼吸13次/分，Fio2:40%,潮气量544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96次/分，BP:108/68mmHG,平均压：81mmHG，SPO2：99%，血糖：9.0mmol/L,瞳孔左2.5mm,右2.5mm ，放射迟钝，ADL评分：0分，Braden评分：13分，导管滑脱风险评分：20分，病情变化评分：12分，跌倒坠床风险：2分.,4,诊断为：1.左胫腓骨开放性骨折，2.左下肢皮肤撕脱伤伴皮肤擦伤，3.骨盆骨折.4.创伤性失血性休克。 既往史：高血压病,阳性体征,X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折， 骨盆挤压实验；骨盆挤压痛（+）,5,病情观察要点,生命体征的观察 气道的护理 并发症的预防和观察 尿量的观察 特殊药物的效果、反应和输血的观察 心理状态 肠内营养的护理 基础护理 引领管的护理,6,7,护理诊断,体液不足,呼吸模式改变,气体交换受损,清理呼吸道无效,有效循环血量不足,舒适的改变-疼痛,有营养失衡的危险,皮肤完整性受损,潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险,进食模式改变,有引流效能降低的危险,潜在并发症：便秘,潜在并发症：感染,10,与多发伤有关,一、有效循环血量不足,遵医嘱予以新的监护、吸氧。 密切观察生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮肤色泽、皮肤温度。 遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗，严密观察输血后反应情况。 严密记录24小时出入量，观察尿量情况。,11,与多发性损伤有关,二、气体交换受损,遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气，做好相应的护理。 遵医嘱予以吸氧，定时复查动脉血气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。,12,评价,2018-03-4 11:00AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为A/C，F 14次/分，VT 544ml，Peep 5cmH2O，FiO2 40% 动脉血气示：PH 7.31， PCO238mmHg,6 PO2 126.7mmHg, PaCO2 mmHg，SPO2 98。,13,与失血过多有关,三、体液不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输悬浮红细胞。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,14,评价,2018-03-3 23：55 患者皮肤红润，BP 119/72mmHg，CVP 10cmH2O,15,与机械通气有关,四、呼吸模式改变,密切检测生命体征变化，发现异常及时报告医生并及时处理。 保持室内空气新鲜，温度适宜，定时开窗通风，限制陪客探视。 病情允许时抬高床头30。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，及时倾倒冷凝水，适宜的气道湿化。 吸痰时，注意无菌原则，吸痰前后给予纯氧。 观察呼吸机运行情况，及时处理报警。,16,与气管插管、咳嗽、排痰受限有关,五、清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰，适宜的气道湿化。 密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。 病情允许时抬高床头30。 吸痰前后给予纯氧，每次吸痰不超过15s,防止闹缺氧。 观察呼吸机运行情况，及时处理报警。,17,评价,2018-03-4 7AM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO2 98%。T 37.3,白细胞 22.4109/L,18,与外伤骨折有关,六、舒适的改变-疼痛,遵医嘱给予镇痛镇静剂：瑞芬太尼、力月西微泵等 应用 保持床单位清洁干燥，舒适体位。 进行护理操作时动作应轻柔。,19,评价,2013-3-4 1：20 予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入，患者安静,20,与外伤骨折有关,七、进食模式改变,向患者家属告知目的。 妥善固定胃管，防止扭曲滑脱。 保持口腔清洁，每日两次口腔护理。,21,与多发创伤、被动体位及卧床有关,八、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。,22,评价,2013-3-5 双下肢多处皮擦伤已结痂，左膝基座小腿敷料包扎,23,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,九、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸，维生素，葡萄糖酸钙等，鼻饲肠内营养。 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。,24,评价,2018-3-3 10AM 白蛋白21g/L 钾 5.41mol/L 钙1.83mol/L 2018-3-4 8AM 白蛋白30g/L 钾 5.40mol/L 钙2.14mol/L,25,与患者保留导尿，左下肢置切口内引流管有关,十、有引流效能降低的危险,1.妥善固定引流管，放置适当位置，严格交接班，班班保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠、堵塞 。 2.密切观察引流量的颜色、性质、量，定时挤压。 3.使用约束带，固定上肢，翻身时，动作应轻柔。 4.准确记录引流量。,26,与绝对卧床活动量减少有关,十一、便秘,1.每天顺结肠方向按摩腹部，以增加肠蠕动，促进排便。 2.使用开塞露通便治疗。,2019/8/23,27,可编辑,28,与留置各种管路、开放性损伤有关,十二、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生 依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,29,评价,2018-3-4 8AM 患者T：37.3，白细胞 24109/L, 患者痰液呈白色。,30,与多发伤长期卧床有关,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动 脉搏动，指端血运、温度变化。 2 抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有 异常及时通知医生 3 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品， 以免增加血液黏度。,十三、有深静脉血栓形成的危险,31,评价： 患者转科前未发生深静脉血栓,32,大纲,相关定义 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 护理,体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价,33,多发伤相关知识,34,多发伤定义,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,35,鉴别概念,多发伤致伤因素,交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。,37,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高,伤情评估,危及生命的伤情评估：气道情况、呼吸情况、循环情况、中枢神经系统情况 全身伤情评估：检查诊断时可以参考CRASHPLAN方案，即心脏（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、头颅（head）、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、动脉（arteries）、神经（nerves）。,38,39,辅助检查,X线检查 超声检查 CT及MRI 内镜检查 各种穿刺术,40,诊断标准,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤,6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 肢体创伤 10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,41,多发伤处理的四项原则,,Company Logo,一、第一时间必须寻找解除危及生命的损伤,C,现场救护,脱离危险环境,解除呼吸道梗阻,保存好离断肢体,处理创伤性气胸,处理活动性出血,F,H,G,E,伤口处理,抗休克,现场观察,43,二、 危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,44,三、改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。,45,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,46,多发伤的护理,（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测,47,一 现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。,48,二 安全转运和途中监护 转运技术:身体平衡,注意安全. 途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观 察病情变化，保证管道畅通。,49,三 院内急