课件：第三十三章胸部损伤病人的护理PPT课件.ppt

胸部损伤病人的护理,神木职教中心-孟改兰,学习要求,专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。 方法能力：能够运用科学的临床护理思维对胸部损伤的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。 社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。,学习重点、难点,重点：1.胸部损伤的临床表现、常见并发症和护理。 2.胸腔闭式引流的护理要点。 难点：气胸的病因病理。,案例导入,胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。 第17肋与胸骨直接相连真肋； 第810肋与上肋软骨相连假肋； 11、12肋前游离浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。,解剖生理概要,胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压： 吸气时，810CmH2O 呼气时，35CmH2O 胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血、淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。 两侧胸膜腔内有肺脏 两侧胸膜腔内是纵膈，纵膈中间有心脏、大血管、气管、食管。,解剖和生理概要,第一节 胸部损伤患者护理,胸部损伤无论平时还是战争时代，其发生率和危害程度在创伤中均占有重要的地位。胸部是身体暴露较大的部分，其损伤发生率约占全身损伤的四分之一，而常伴有复合性损伤。胸腔是心脏、肺等重要脏器所在的部位，一旦遭遇外力极易造成伤害，严重的创伤会导致急性呼吸和循环衰竭而危及生命。,分 类,钝性伤 胸壁（软组织）挫伤 闭合伤 胸腔脏器伤 冲击伤 胸腹联合伤 胸部损伤 锐器伤 胸壁非穿透伤 开放伤 胸腔脏器伤 火器伤 胸腔穿透伤 胸腹联合伤,临床表现,1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。 5、局部体征： 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等； 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。,肋骨骨折,肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，胸部损伤中最常见的，严重者可发生气胸或血胸。 肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一肋骨也可有一处或多处骨折。,47肋好发,13粗短，锁骨、肩胛骨、胸肌保护。,810形成肋弓借软骨与胸骨连接,1112前端游离弹性大。,病 因, 外来暴力 直接暴力：直接作用于骨折部位。刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组织器官，引起气胸、血胸。 间接暴力：前后受挤压发生的骨折。肋骨向外过度弯曲折断。常引起开放性气胸 病理因素： 恶性肿瘤转移的 严重骨质疏松 因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻微外力而发生。,反常呼吸：多根、多处肋骨骨折,病理生理,连枷胸：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部 胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸。,临床表现及诊断,症状：局部疼痛，部分有咯血。多根多处肋骨骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 体征：局部有压痛、肿胀、畸形、可触及骨折断端及骨摩擦感，多根多处骨折有反常呼吸运动，部分皮下气肿。 胸部X线检查或CT可确诊,处理原则, 闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。 单处肋骨骨折：多条胸带、弹力胸带、宽胶布叠瓦式固定23周鼓励咳嗽、排痰、深呼吸。 多根多处肋骨骨折： 加压包扎：适用于小范围 牵引外固定：适用于大范围软化 手术内固定：适用错位较大, 开放性肋骨骨折：12h内彻底清创，术后行闭式引流，应用抗生素。,处理原则,气 胸,胸膜腔内积气称为气胸。 气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。 分类： 一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸,闭合性气胸,空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 多见于肋骨骨折的并发症。 病理生理:大量气体伤侧大部分肺受压，纵隔推向健侧。出现严重呼吸困难。, 症状:小量气胸：30%，无明显症状。 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。 体征：气管向健侧移位、患侧胸部肋间饱满，叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气。,临床表现和诊断,处理原则,小量气胸：无需治疗，严密观察。 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 穿刺位置：锁骨中线第2肋间 抗感染。,开放性气胸,胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔。 病理生理： 1.肺萎缩 2.纵隔摆动 3.吸入的气体含氧量不足, 症状：气促、明显呼吸困难、口唇发绀、重者伴休克。 体征：可见胸壁伤道，呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部饱满，气管健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,临床表现和诊断,处理原则, 急救要点：紧急封闭伤口，使开放性变闭合性。 补充血容量抗休克 清创缝合缝合伤口 胸膜腔闭式引流 如有脏器损伤及活动性出血应立即剖胸探查 预防感染及处理并发症,张力性气胸,概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出， 病因：肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。 病理：1.肺萎缩；2.呼吸、循环功能；3.皮下气肿,临床表现和诊断, 症状：极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克。 体征：气管向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。 胸部x线检查：肺萎缩、皮下大量积气、气管和心脏移向健侧。 穿刺：高压气体向外冲。,处理原则,急救方法：进行胸膜腔排气减压，在锁骨中线23肋间。 闭式引流 抗生素 手术探查：持续漏气患者,三种气胸比较,血 胸,定义：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 病因： 肺组织裂伤 肋间血管或胸廓内血管损伤 心脏和大血管损伤,小量血胸（1.0L） 休克症状，气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 血胸并发感染 感染症状。 胸部x线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平 胸穿抽得血液可确诊,临床表现及诊断,治疗原则,非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流（腋中线或腋后线7-8肋间）。 进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。,护理评估,（一）健康史 1.一般资料 2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况,护理诊断,1.气体交换受损 2.有效循环血量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染,护理措施,现场急救 连枷胸：加压包扎。 开放性气胸：立即封闭伤口。 张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,病情观察 严密观察生命体征的变化。 观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 有无气管移位、皮下气肿。 有无心包填塞征象,护理措施,维持呼吸功能 保持呼吸道通畅，预防窒息 吸氧 鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症，必要时吸痰 必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,护理措施, 维持正常循环功能 迅速建立静脉通路。 合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 剖胸止血术 减轻疼痛与不适 肋骨骨折：胸带固定注意松紧度,注意调节松紧度。 连枷胸：悬吊牵引、 内固定术 遵医嘱使用止痛剂及封闭,护理措施, 血气胸护理 张力性：立即穿刺抽气减压引流 开放性：立即封闭伤口尽快清创 血胸：查明开胸手术，闭式引流 观察引流情况，通畅、量、色、形状等 并发症预防及护理 肺不张、感染：鼓励深呼吸、咳嗽、排痰 肾功能衰竭：迅速补充血容量 肺水肿：严格控制入水量、速度,护理措施, 胸腔闭式引流 目的： 引流胸腔内积气、积液和积血 重建负压，保持纵隔的正常位置 促进肺膨胀 适应症：气胸、血胸 脓胸及胸部手术后,护理措施,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 排液 腋中/后线第 1.52cm 78肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.52cm ,护理措施, 引流种类及装置,单瓶水封闭式引流,双瓶水封闭式引流,护理措施, 闭式引流注意事项,固定,保持引流通畅,安放位置须低于胸腔引流处60cm以上,搬动病人时，应先用止血钳夹关闭引流管，放松时需先把引流瓶安置低于胸腔位置,如连接脱落或瓶破损，先夹闭引流管,引流管滑脱立即捏紧伤口，用无菌凡士林纱布封闭包扎,护理措施, 体位与活动,半坐卧位,护理措施, 观察与记录：颜色、性状、量,水柱过高为肺不张,若水柱不波动提示引流不通,若鲜红色伴有血块。提示有活动性出血,护理措施, 拔管 拔管指征： （1）引流4872小时后水柱停止波动，没有气体排出，引流量明显减少，颜色变淡，24小时液量少于50cm时， （2）病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复； （3）X线检查肺膨胀良好，可拔管。 拔管方法：病人坐位或健侧卧位，深吸气后屏气，迅速拔管，立即用凡士林纱布覆盖，再盖上无菌纱布、胶布固定。 拔管后护理：观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管扣除有无渗液、漏气、管口周围皮下气肿等。,护理措施, 健康教育 诊疗指导：讲明治疗目的、意义、积极配合 健康指导：说明深呼吸咳嗽的意义 定期复诊：以便及时发现异常进行有效治疗,护理措施,第二节脓胸病人的护理,2019/8/23,47,可编辑,一、护理评估 （一）健康史 了解病人发病情况及诊治过程，既往有无肺部疾病,脓胸,（二）.身体状况 1急性脓胸 表现为高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰； 患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音。脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音。听诊呼吸音减弱或消失。急性期重点评估病人中毒症状，胸腔积液对呼吸循环的影响，抗感染治疗、胸腔引流的治疗效果等。,脓胸,2慢性脓胸： 表现反复发热，以低热为主。食欲不振、胸部隐痛，气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰；病人常呈现慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良（血浆蛋白降低），患侧胸壁塌陷，气管向患侧移位，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。慢性期病人要重点评估营养状态，有无贫血、心肺功能状况、胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。 术后了解手术方式、术中情况，观察有无血容量不足、呼吸功能障碍、胸壁反常呼吸运动，胸带是否固定良好等,脓胸,（三）辅助检查：胸部x线检查、 血常规检查、B型超声波、胸膜腔穿刺有助于诊断治疗,脓胸,二、护理诊断和医护合作性问题 1.营养失调 低于机体需要量 2.气体交换受损 与脓胸压迫肺组织引起通气和换气不足有关 3.体温过高 与感染有关 4疼痛 与感染有关,三、护理目标 1.病人体温正常 2.病人饮食增加 3.呼吸症状改善 4.病人主诉疼痛减轻,脓胸,四、护理措施,脓胸,（一）改善呼吸功能 1.保持胸腔闭式引流通畅，大量胸腔积脓时，引流应缓慢，同时注意观察呼吸和循环情况 2病人取半卧位，有利于呼吸引流，有支气管胸膜瘘的病人应根据脓腔部位采取体位，避免脓液流向健侧或发生窒息。 3.术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采取深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增强肺通气量 4.胸廓成形术后，要定时检查、调整胸带，保证合适的松紧度以起到治疗作用。,脓胸,(二).改善营养状况 合理调配饮食，给予病人高蛋白、高热量和富含维生素的食物，配合治疗纠正贫血和低蛋白血症。 (三)对症护理 高热的病人采取药物或物理降温，对于疼痛的病人指导病人做腹式呼吸减少胸廓的活动，采取药物止疼措施,脓胸,(四)健康教育 1教会病人自我保健的知识和方法 如肺功能训练等。 2说明增加营养的重要性. 3告之病人胸腔引流重要性和注意事项。,脓胸,第三节 胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流,1.原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流,2目的及作用 （1）排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。用于血胸、气胸、脓胸的引流 （2） 重建胸膜腔内负压，使肺复张。用于开胸术后的病人 （3）平衡压力，预防纵隔移位，常用于全肺切除的病人,胸腔闭式引流,3.胸腔引流管安置的位置 如下表,目的 部位 管径 排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.52cm,胸腔闭式引流,4. 胸腔闭式引流的装置 由胸膜腔引流管和水封瓶两部分组成,胸膜腔闭式引流装置,5.护理及注意事项,（1）.保持管道的密闭 （2）.严格无菌操作，防止逆行感染 （3）保持引流管通畅 （4）. 观察和记录 （5）妥善固定l （6）拔管：,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,第四节 食管癌病人的护理,一、护理评估 （一）术前评估,食管癌,1健康史 食管癌的发病病因不明可能与下列因素有关：饮食因素饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激；食物中缺乏微量元素钼、铁、锌、氟、硒等）；吸烟、维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性，据统计有家族史的病人占60%多。生物性病因，如真菌的致癌作用。因此术前要重点了解病人的饮食习惯，如是否喜食粗硬热及腌制食物、进食过快过热过硬，是否吸烟和饮酒，有无食道其他疾患，如慢性食管炎等。了解家族病史。了解病人目前的进食的情况。,食管癌,2身体状况 （1）症状 早期症状不明显，当病人出现咽下食物的哽噎感、胸骨后疼痛及异物感常为肿瘤的早期表现。典型症状是进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。初期进食干硬食物感到不畅或呃逆，继而进食软食或半流质也感不畅以致发展到食流质也感困难。最终可发展致滴水不进。晚期出现声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶液质。,食管癌,（2）体格检查 注意病人左锁骨上淋巴结是否肿大，肝脏有无肿块，有无胸水、腹水等征象。,食管癌,3辅助检查 （1）食管造影 （2）食管脱落细胞学检查 （3）食管镜检查 （4）其他,食管癌,4心理状态 食管癌是一种恶性程度较高的肿瘤，主要症状是吞咽困难，影响了病人的进食，给病人造成极大的心理压力。病人常担心疾病治疗无效，预后不佳，不能仍忍受手术。,食管癌,（二）术后评估 1.了解手术的方式，术中出血以及输血补液情况。 2.监测生命体征是否平稳，呼吸循环功能是否良好。 3.对术后禁食和饮食护理要求是否理解。,食管癌,二.护理诊断与医护合作性问题 1营养失调 低于机体的需要量 与进食少和肿瘤消耗有关。 2.体液不足 与进食困难、摄入不足有关。 3.焦虑 与疾病的进展、担忧术后能否正常进食有关 4.清理呼吸道无效 与手术麻醉有关、与手术创伤及并发症有关。 5.潜在的并发症 水电解质紊乱 胸腔出血、脓胸、乳糜胸、吻合口瘘等。,食管癌,三、护理目标 1病人营养和全身状况改善 2病人体液量恢复平衡，无缺水的症状和体征 3呼吸道保持通畅 4饮食恢复正常，学会各种饮食疗法 5术后并发症得到预防或及时处理,食管癌,四、护理措施 （一）术前护理,食管癌,（一）术前护理 1心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备,食管癌,(二)术后护理,除观察生命体征等按照胸外科手术病人的常规护理外，还应重点注意以下几点：,食管癌,1.保持胃肠减压管通畅 2.密切观察胸腔引流量及性质 3.严格控制饮食 4.观察手术并发症,术后护理,食管癌,(三)健康教育,1加强营养，注意饮食的调配，保证每天的营养摄入量，以保持良好的营养状态，提高机体抵抗力。 2术后进食适当，术后食管反流症状严重者，睡眠前应用枕头垫高头部，防止胃内容物反流到食管。 3.告诉病人手术后进食干硬食物时有可能出现哽噎症状，需要观察。如果吃半流食仍然咽下困难，应该来医院就诊。 4定期门诊者复查。,食管癌,小结: 胸部损伤是胸外科常见病,其中肋骨骨折、气胸、血胸最常见，严重者影响呼吸循环、造成病人呼吸困难、紫绀、甚至发生休克。食管癌是消化道常见肿瘤，以进行性吞咽困难为主要症状，严重影响病人的营养状态，常需开胸手术，做好呼吸道护理是胸外科重要的护理内容。胸腔闭式引流术是常见的护理操作。,目标检测,填空题 1损伤性气胸的分、 、 三类。 2.食管癌早期症状常表现 、 、 等症状，食管癌进展期症状常为 . 3.做胸腔闭式引流的病人常采取的体位是 。引流装置采用的引流瓶是 ，其液面应低于胸膜腔引流口,目标检测,单选择题 1.多根多处肋骨发生反常呼吸时急救方法是 a.止痛b.吸氧c.肋骨牵引固定d.应用闭式引流e.加压包扎固定胸壁 2.开放性气胸现场急救那项正确 a.止痛b.吸氧c.立即清创d.给予抗生素e.迅速封闭伤口.,目标检测,3.以下那种情况可以出现反常呼