课件：尿崩症诊治.ppt

尿崩症的诊治,胡蕾,尿崩症,定义：是由于抗利尿激素分泌不足，或肾脏对ADH反应不敏感引起肾小管对水的重吸收障碍所致的一组以多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的临床综合征 尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年多见，男性多于女性，男女之比2：1,分类,根据病因不同分4类： 中枢性尿崩症（CDI） 肾性尿崩症（NDI） 原发性烦渴症（PP） 妊娠尿崩症（GDI） 若能有效准确的诊断尿崩症的类型，得到有效的治疗，患者可以向正常人一样的生活。,水代谢,人体的抗利尿激素为精氨酸加压素（AVP）是有下丘脑的视上核和室旁核的巨细胞神经元合成，转运至神经垂体储存，是机体调节水代谢平衡的最重要激素。 AVP为小分子9肽激素，分子量1000左右，血浆浓度含量很低。（测定后干扰物质影响大，未在临床广泛开展）,水摄入： 饮水 食物水 代谢的内生水,水排出： 粪便 尿液 呼吸 皮肤,AVP生理作用,抗利尿作用 作用于肾脏集合管和远曲小管后段ADH-V2受体，促进水的重吸收，生成浓缩的尿液。 血管加压作用 作用于血管平滑肌V1受体使之收缩、升高血压；AVP血中浓度很低，几乎无收缩血管平滑肌致血压升高的作用，但浓度高时能引起血管收缩而血压升高。 其他作用 分泌入门脉达到垂体，为促进ACTH分泌的因素之一；通过自主神经有调节心率、呼吸频率和睡眠作用；内皮细胞V2受体增加血中凝血8因子和假血友病因子释放。,AVP的分泌调节,精细调节：血浆渗透压刺激是AVP主要生理性分泌调节 血浆渗透压正常范围（275-285mOsm/kg） 粗调节：严重低血容量/低血压刺激是AVP释放强烈因素 激素或药物：如糖皮质激素有利尿允许作用 其他：疼痛、恶心、呕吐、应激、缺氧、低血糖等病理症状和温度变化等环境因素,小结,尿崩症是一组以多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的临床综合征 临床分4种类型 AVP是调节水代谢的重要激素，血浆渗透压是其释放的主要调节因素,中枢性尿崩症,是由于下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤造成抗利尿激素合成、分泌、转运、储存及释放功能缺陷而导致。 常见病因 （一）先天性（占全部CDI的1-2%） 发育缺陷：如视中膈发育不良或其他中线发育缺陷 遗传缺陷：家族性尿崩症，Wolfram综合征 （二）垂体损伤 鞍区肿瘤：颅咽管瘤、生殖细胞瘤及垂体大腺瘤等肿瘤； 颅咽管瘤是最常见的先天性良性肿瘤，起源于鞍膈与垂体柄交界处，任何年龄均可发病，儿童、青少年多见，术前8-35%发生CDI，术后70-90%发生CDI；生殖细胞瘤来自垂体后叶及漏斗部，常伴有垂体柄增粗。垂体非功能性腺瘤往往体积较大，更容易累及垂体柄，比功能性垂体瘤更易导致CDI。 血管疾病：脑动脉瘤、颅内出血； 创伤性：外伤、手术、放射性损伤；,中枢性尿崩症,（三）浸润性和炎性病变 肉芽肿性疾病：组织细胞病、结节病、Wegener肉芽肿等 肿瘤性新生物：中枢神经系统淋巴瘤、白血病、转移癌（最常见肺癌和乳腺癌） 自身免疫性疾病：淋巴细胞性垂体炎 感染：细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎,中枢性尿崩症,（四）特发性中枢性尿崩症 （随诊） 原因未明, 约占全部 CDI 的 40 % 可能的原因： 尸检发现视上核, 室旁核和神经垂体萎缩 发现存在抗大细胞神经元抗体 发现存在 AVP基因杂合子突变(G1884V) 临床表现 垂体柄增粗: 50-60% 的 iCDI 患者有垂体 柄增粗, 随访不变者约占 30%, 缩小者 占30-50%, 进一步增大者10-20%体,肾性尿崩症,是由于肾脏集合管对抗利尿激素不敏感或无反应而致。 分类 先天性肾性尿崩症 获得性肾性尿崩症 特发性肾性尿崩症,肾性尿崩症-先天性,X-连锁隐性肾性尿崩症 病因：由于AVP的肾脏受体（ AVPR2）基因突变所致。 临床表现： 男性儿童发病 起病年龄早，出生后即有多尿，尿布更换频繁 家族遗传史 常染色体隐性遗传性尿崩症 病因：是由于水通道蛋白2（ AQP2）的基因突变导致。 男孩女孩都发病，临床症状重，婴儿期反复脱水及神经发育迟缓。,肾性尿崩症-获得性,药物：锂盐、地美环素、甲氧氟烷、两性霉素、长春新碱 肾脏疾病：肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、尿道梗阻 内分泌性疾病：原醛、肾小管性酸中毒、糖尿病、 电解质紊乱：低钾血症、高钙血症,原发性烦渴,可分为精神性烦渴和致渴性尿崩症两类 精神性烦渴通常为精神分裂症的晚期表现。10%-40%的精神分裂症患者可发生精神性烦渴。也可发生在双相性情感障碍的躁狂期和神经官能症的患者。 致渴性尿崩症：可有疾病、损伤或药物引起，往往影响中枢神经系统的多个部位。,妊娠性尿崩症,妊娠性尿崩症临床罕见，精确的发病率难以估计，有文献报道约2-4/10万孕妇。 可能的病因 妊娠期胎盘产生氨肽酶，此酶活性较非妊娠状态高1000倍，该酶能迅速降解AVP，胎盘排出后2-3周，AVP的代谢及尿量可恢复正常 孕酮与甲状腺激素水平增多：拮抗AVP作用 肾小管对AVP的敏感性下降 肾脏产生PG增加，拮抗AVP作用 妊娠前已隐匿性尿崩症,“多尿” -尿崩症就诊的最重要主诉 尿量持续3000ml/24小时 干扰了正常的生活,临床表现,烦渴、多尿、多饮症状多数突然出现，尿量5-12L/24小时、少数16-24L/24小时以上，日夜尿量相近 频繁排尿、饮水、影响休息，大量饮水稀释胃液使食欲下降，体重减轻，工作效率下降 一些患儿、尤其儿童可表现为夜间尿床、肾或输尿管积水、肾盂或膀胱扩张、膀胱输尿管反流、肾萎缩、肾衰竭、生长发育迟缓，遗传性尿崩症患儿发病年龄早，渴觉中枢发育不全，可引起严重脱水和高钠血症，常危及生命,辅助检查,尿比重：小于1.010 大多数1.005 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低 300mOsm/kg（200mOsm/kg) 血AVP检测 影像学检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变 其它检查:血糖、电解质、肝功能、肾功能、垂体激素、眼底检查,辅助检查,禁水加压素试验 原理 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素有反应 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP作用障碍尿量不 明显减少,尿渗透压不, 血浆透压可升高对加压素无反应,禁水加压素试验 方法: 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重、血压、 尿比重、 血尿渗透压 每12h检测体重、血压、 尿比重、 尿渗透压 1次, 最长维持18h 至:血压明显下降, 或体重下降3%, 体位性低血 压或有明显精神症状, 或至“平台期” 检测相关指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测上述指标,禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,禁水加压素试验 结果分析: 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症: 尿渗透压50%,2019/8/22,24,可编辑,禁水加压素试验 结果分析: 部分性中枢性尿崩症: 渗透压1,1,如=1则提示肾脏的尿浓缩功能降低，如1，提示肾脏出现器质性损伤）,禁水-加压素试验,结果判断,治疗,中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下注射 5-10U/次，bid 或tid， 适用于一过性尿崩症，其药效时间短，有助于识别垂体后叶功能的恢复，防止接受静脉输液的患者发生水中毒。 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):小剂量开始，从每次0.1ml起，深部肌注，一般每周2次，个体化用药，以尿量2500ml为宜，避免过量引起水中毒。 1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物（弥凝）,治疗,DDAVP中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.10.4mg/qd 鼻喷雾剂:1020ug/bid 肌注或静注:14ug/bid 弥凝是人工合成的加压素类似物，是天然的人精氨酸抗利尿激素，其N端1位的半胱氨酸去氨基，使抗利尿活性增加了近3倍，由右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加压的副作用降低了400-800倍，而且上述结构的修改，使弥凝在血中稳定性增强，抗利尿作用时间延长，药物副作用减小。 弥凝的血浆峰值浓度约在服药后1-1.5小时出现，其不能透过血脑屏障，半衰期2-3小时。,治疗,肾性尿崩的治疗： 低钠饮食，提供足量的水以防止脱水 传统的药物治疗 氢氯噻嗪：小儿每天2mg/kg，成人每次25-50mg，3/日，服药过程中应限制钠盐摄入，同时补充钾盐，（每日氯化钾60mg），其作用机制可能是排钠多于排水，血容量减少刺激AVP释放及分泌，肾小球滤过率减少，适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症，长期服用可损害肾小管浓缩功能，需长期补钾，易引起胃肠道不良反应和血糖、血尿酸升高。 吲达帕胺：作用机制于氢氯噻嗪相似，用量2.5-5mg，1-2次/日，用药期间应监测血钾变化。,治疗,氯磺丙脲：0.125-0.25g 1-2次/日 口服，服药后24小时开始起作用，4天后作用最大，单次服药72小时后恢复治疗前情况。机制可能该药能增加肾远曲小管上皮细胞的AVP受体作用。其不良反应为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪合用可减少低血糖反应。 氯贝丁酯：0.5-0.75g 3/日口服，24-48小时起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。长期应用可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。 卡马西平：0.1g 3/日口服，作用迅速，尿量可减少至2000-3000ml/d，不良反应有头痛，恶心、肝损害、白细胞减少，剥脱性皮炎等，作用机制与氯磺丙脲相似。,治疗,保钾利尿药：阿米洛利和氨苯蝶啶，机制不清，治疗有锂剂引起的肾性尿崩症效果好，成人用量10-20mg/日 前列腺素合成抑制剂：包括吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林、托美丁等 肾性尿崩症前沿治疗 AVPR2受体拮抗剂：利希伐坦、沙他伐坦、莫扎伐坦、托尔伐坦 AVPR1拮抗剂：雷可伐坦、康尼伐坦,治疗,原发性烦渴的治疗 治疗原则是限制饮水，同时治疗可能的相关精神疾病。 妊娠性尿崩症治疗 治疗原则是维持水电解质的平衡，提供适量的液体，预防脱水及高钠血症对母儿的危害；药物治疗首选去氨加压素，可以口服、鼻腔、肌注给药，一般选择口服弥凝较多。 去氨加压素是孕期唯一安全有效的药物，对孕妇和胎儿都是安全的。 妊娠尿崩症不适剖宫产的绝对指征。,病例分享,病例分享,病例 赵XX，男性，50岁，主因烦渴、多饮、多尿3年入院。 患者3年前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，饮水量逐渐增多，喜饮热茶及咖啡，每日饮水量约3000ml左右，尿量与之相当，夜间睡觉后可不饮水，未予重视；入院前5个月多饮、多尿症状加重，每日饮水量约8000-9000ml，饮水量人集中在白天，睡觉后不再饮水及排尿；目前出现不思饮食，记忆力下降，曾就诊当地医院，查尿常规提示尿比重1.015，血渗透压303.0mmol/L，考虑“精神性多饮可能性大，中枢性尿崩症不除外” 既往慢性支气管炎、肺气肿病史；否认精神病史。 查体：血压100/66mmHg，BMI17.9kg/m2，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。,尿崩症的诊断思路,病例,尿比重：1.009 血渗透压：263 mOsm/L 尿渗透压：497 mOsm/L 电解质：血钾3.64mmol/L、血钠143.9mmol/L、氯化物104.5mmol/L、血钙2.21mmol/L、谷丙转氨酶8.3U/L、天冬氨酸氨基转移酶11.1U/L、血肌酐72.0umol/L、尿素4.18mmol/L；,OGTT试验,垂体核磁,尿崩症 定义: 稀释性多尿(3L/24h) 和烦渴多饮 (3L/24h),病例,入院后给予限水治疗，患者每日饮水5000ml左右 限水3天复查： 尿比重：1.011 血渗透压：297 mOsm/L 尿渗透压：353 m