课件：社区获得性肺炎诊断和治疗指南.ppt

,2019/8/22,1,2019/8/22,2,Part One,01,CAP的定义和诊断,2019/8/22,3,CAP的定义和诊断,2019/8/22,4,一、定义,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP的定义和诊断,2019/8/22,5,二、成人CAP的发病率及病死率,欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年,美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年 ，80 岁16.4/1000人/年,中国，研究16585住院的CAP患者5岁37.3%及65 岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%,日本 15-64岁、65-74岁、75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年,患病率,CAP的定义和诊断,2019/8/22,6,二、成人CAP的发病率及病死率,德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%,日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%,中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，1岁死亡率32.07/10万25-39岁1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，85岁864.17/10万,病死率,2019/8/22,7,致病原,致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见,病毒,病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等 病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。,细菌耐药,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。,支原体耐药,肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感,三、成人CAP的病原学特点,CAP的定义和诊断,2019/8/22,8,四、CAP的临床诊断标准,肺炎相关临床表现 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,5.动态评估CAP经验性抗感染效果,4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗,2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所,1.判断CAP诊断是否成立,CAP的定义和诊断,2019/8/22,9,五、CAP的诊治思路,3.推测CAP可能的病原体及耐药风险,6.治疗后随访，健康宣教,细菌性肺炎,2019/8/22,10,急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。,衣原体或支原体肺炎,2019/8/22,11,年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。,31岁，女性， 干咳、发热5天， 口服头孢类 抗生素无效,病毒性肺炎,2019/8/22,12,多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。,Part Two,02,CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准,2019/8/22,13,CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准,2019/8/22,14,一、CAP病情严重程度评价,2019/8/22,15,2019/8/22,16,CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准,2019/8/22,17,二、CAP住院标准,2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗,评分0-1分：原则上门诊治疗,3-5分：应住院治疗（IA）,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准,2019/8/22,18,三、重症CAP诊断标准,主要标准,呼吸频率30 次/min； 氧合指数250mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14mmol/L； 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏,次要标准,需要气管插管行机械通气； 脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。,符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU,Part Three,03,CAP病原学诊断,2019/8/22,19,CAP的病原学诊断,2019/8/22,20,一、CAP病原学诊断方法选择,住院CAP患者通常需要进行病原学检查（A）,侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（B） 肺炎合并胸腔积液 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者,2019/8/22,21,下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查标准化多中心、随机、前瞻、对照研究,BALFinder study Study BALF driven pathogenic diagnosis of lower respiratory tract infections,BALF与CAP,在无反应肺炎中，BALF病原学的阳性率可达到20%。 Jimenez 研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查，BALF的阳性率可达到77%。 Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性。,重,1、Jimenez P. Diagnostic fiberoptic bronchoscopy in patients with community-acquired pneumonia: comparison between bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter cultures. Chest 1993;103: 1023-7. 2、Dalhoff K, Braun J, Hollandt H, et al.Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in patients with opportunistic and non-opportunistic bacterial pneumonia. Infection 1993;21: 291-6.,BALF与CAP,Feinsilver研究35例无反应肺炎患者，虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周，但BALF的阳性率也高达86%。 对无反应肺炎患者而言，即使已经给予抗感染治疗，BALF检查也有意义，因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据，可以提示肺炎无好转的原因。,无反应,Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, et al. Utility of fibreoptic bronchoscopy in non-resolving pneumonia. Chest 1990; 98: 1322-6.,诱导痰和BALF的比较,da Silva, R.M., Teixeira, P.J. and Moreira, J.S. The clinical utility of induced sputum for the diagnosis of bacterial community-acquired pneumonia in HIV-infected patients: A prospective cross-sectional study. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2006, 10 (2), 89-93.,54例HIV患者,各标本的病原诊断率的比较非HIV免疫低下患者,Rano, A., Agusti, C., Jimenez, P et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: A diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001, 56, 379-387.,125例,CAP的病原学诊断,2019/8/22,27,二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义,2019/8/22,28,肺链,金葡,流感嗜血,大肠,肺克,铜绿,细菌,2019/8/22,29,2019/8/22,30,2019/8/22,31,分枝杆菌培养,2019/8/22,32,军团菌,尿嗜肺军团菌抗原 痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测,2019/8/22,34,2019/8/22,35,表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义,2019/8/22,36,支原体、衣原体、病毒,2019/8/22,37,核酸 = 金标准,2019/8/22,38,真菌,2019/8/22,39,曲霉菌,2019/8/22,40,Part Four,04,CAP抗感染治疗,2019/8/22,41,CAP抗感染治疗,2019/8/22,42,一、CAP经验性抗感染治疗,2019/8/22,43,病例1,青年女性，入住呼吸二部 发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效 既往体健 胸部CT示：双下肺炎症 抗生素选择： （1）头孢西汀 （2）头孢西汀联合米诺环素 （3）头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素 （4）左氧氟沙星联合头孢西汀,2019/8/22,44,病例2,老年男性，入住呼吸二部 咳嗽1周，发热1天 既往高血压、冠心病病史； 胸部CT示双肺可见斑片影，右肺为著 抗生素选择： （1）头孢西汀+阿奇霉素 （2）头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素 （3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星 （4）泰能+左氧氟沙星,2019/8/22,45,2019/8/22,46,病例3,65岁男性 咳嗽、咯血3年余，加重伴发热、头晕1天 既往慢性支气管炎、肺气肿病史 胸部CT示右肺上叶炎症 血压：70/40mmHg ，合并机械通气 抗生素： （1）泰能+阿奇霉素 （2）头孢西汀+左氧氟沙星 （3）头孢哌酮舒巴坦,2019/8/22,47,CAP抗感染治疗,2019/8/22,48,一、CAP经验性抗感染治疗,CAP抗感染治疗,2019/8/22,49,二、CAP目标性抗感染治疗,2019/8/22,50,可编辑,2019/8/22,51,2019/8/22,52,2019/8/22,53,2019/8/22,54,2019/8/22,55,2019/8/22,56,Part Five,05,CAP的辅助治疗,2019/8/22,57,CAP的辅助治疗,2019/8/22,58,一、氧疗和辅助呼吸,CAP的辅助治疗,2019/8/22,59,二、糖皮质激素,Part SIX,06,CAP治疗后评价和处理、出院标准,2019/8/22,60,CAP治疗后评价和处理、出院标准,2019/8/22,61,一、初始治疗后评价的内容,实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等,生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等,临床表现：呼吸道及全身症状、体征,胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT,微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法,CAP治疗后评价和处理、出院标准,2019/8/22,62,二、初始治疗有效的定义及处理,初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温37.8；心率100次/min; 呼吸频率24次/min; 收缩压90mmHg;氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg， 吸入空气） 初始治疗有效的处理 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（A） 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（A）,CAP治疗后评价和处理、出院标准,2019/8/22,63,三、初始治疗失败的定义及处理,初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败 进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； 对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 失败原因 出现局部或全身并发症 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 非感染性疾病可能性,BALF与CAP,无反应,2019/8/22,65,CAP治疗后评价和处理、出院标准,2019/8/22,66,四、出院标准,Part seven,07,特殊类的CAP,2019/8/22,67,特殊类型CAP,2019/8/22,68,一、特殊病原体,2019/8/22,69,主诉：皮疹、发热伴咳嗽3天 3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。 血常规示：WBC 21.6 109/L，Neut 86.6%，HGB 133g/L； 血气分析示： PH 7.417，PCO2 29.7mmHg,PO2 55.5mmHg； PCT 15.12ng/ml；,病例1中日医院,急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周； 2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏； 4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。,病例1中日医院,金黄色葡萄球菌,MRSA与MSSA？,万古霉素治疗后好转出院,特殊类型CAP,2019/8/22,76,一、特殊病原体,特殊类型CAP,2019/8/22,77,一、特殊病原体,病例2中日医院,姓名：徐某某 性别：男 年龄：68岁 2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。,病例2中日医院,既往史：3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mg qd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。 个人史：吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。 血气分析（ 2016.07.11，吸氧2L/min ）：PH7.495，pCO2 24.2mmHg，pO260.0mmHg ALT 160U/L,AST 350U/L;CRE 294.7ummol/L； ESR（ 2016.08.01）：69mm/h； PCT 17.22ng/ml.,79,病原体,尿嗜肺军团菌抗原初筛：阳性 BALF嗜肺军团菌核酸检测：阳性,特殊类型CAP,2019/8/22,83,一、特殊病原体,特殊类型CAP,2019/8/22,84,一、特殊病原体,军团菌肺炎,2019/8/22,85,65岁男性，发热1周，咳嗽2天，头痛,刘XX，男，31岁 主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难伴意识障碍1天 患者5天前（2017-06-10）劳累后出咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，痰量呈进行性增多，难以咳出，活动后稍有气短，伴发热，最高体温39，无寒战，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳。,病例3：中日医院,2,病例3：中日医院,3天前（6-13）患者前往任丘益民医院就诊，完善相关检查 血常规：WBC：5.9109/L, Lymph：0.5109/L, N：87.8%, HGB：150g/L, PLT：154109/L 胸片:右肺可见少许斑片影 血气分析：pH 7.46 PCO2 34.7mmHg PO2 51mmHg（氧浓度不详） HCO3- 24.4mmol/l SO2 88.2% Lac1.0mmol/L 胸部CT（2017-6-15 华北石油管理局总医院）：左肺炎症改变，右肺弥漫性密度增高影-炎性渗出？,病例3：中日医院,6.13胸部X线,病例3：中日医院,6.15胸部CT,病例3：中日医院,6.15胸部CT,病例3：中日医院,6.15胸部CT,现病史,于22:00行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸(SIMV+PS模式:VT 5