课件：患者镇痛镇静 .ppt

ICU患者的镇痛镇静（2013年）,北京同仁医院 中心ICU 韩遵海,主要内容（成人ICU）,1、ICU患者的境况 2、镇痛镇静的重要性、和指征 3、疼痛的评估、镇痛实施和监测 4、镇静的实施、效果评价和监测 5、谵妄的诊断、治疗和预防,1. ICU患者的境况,我们的帮手呢？,沟通不良，信息缺失,“生命不能承受之ICU”,ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等 以上7项指标中 1. 严 重： 4项以上 2. 较严重： 1-3项 3. 无不适： 0项,ICU患者生理方面的不良经历,（97%）,ICU患者心理方面的不良经历,病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,2.1 镇痛镇静的重要性,2.2 镇痛镇静的目的和意义,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,2.2 镇痛镇静的目的和意义,3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。 4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,ICU镇痛镇静与术中麻醉不同 镇痛与镇静的关系 小学生的作业,原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 镇静镇痛，祛除疼痛优先！,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素） 焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境） 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）,2.3 ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。 改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等） 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗） 邻床患者的抢救或去世,3. 镇痛的现状和疼痛的评估,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛最常见，镇痛仍不足,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B) 成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B) 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 2012美国IPAD指南,优先给予患者充分的镇痛治疗！ ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学-2012）,2012美国IPAD指南,Pain management,评估（监测）:常规！ 有规律重复进行目标监测 1.病人主诉（重视） 2.评分系统,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。 (B级)。 -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B),2012美国IPAD指南,BPS,CPOT,1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳！ (+1C) 2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天 4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因 2012美国IPAD指南,镇痛（Analgesia）,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 2012美国IPAD指南,2019/8/22,27,可编辑,提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% 50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% 2012美国IPAD指南,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用： 1.诱导抽搐 2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力 3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血 2.可逆性肝损害 3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ),药物副作用,4.镇静,镇 静 和 镇 痛 的 危 险 .,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,非药物干预,满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 &讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄）,镇静目标和镇静评估量表,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 2012美国IPAD指南,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),RASS,SAS,镇静药物的选择,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 2012美国IPAD指南,2受体激动剂,右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。,疼痛、躁动的治疗原则,重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累,5.谵妄,谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 CAM-ICU 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。,最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC） _（A，IPAD指南）,1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）,ICDSC ：总分4分提示存在谵妄,非药物性预防和治疗：,制订非药物性睡眠计划， 早期康复训练， 及时去除导管， 应用防护眼镜、放大镜以及助听器， 充分补充水分， 有计划地使用止痛剂， 减少不必要的噪音和刺激,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。 其不良反应：包括锥体外系的反应，较重的QT 间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以及静坐不能。,推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。,若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。,每日重新评估目标 滴定式及逐渐减量来维持目标 考虑每日唤醒 高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定 芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min 血流动力学稳定 吗啡2-5mg iv q5-15min 直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时 或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除