课件：降钙素原临床意义.ppt

什么是降钙素原？,血清降钙素（Calcitonin，CT）是最先从甲状腺肿瘤细胞培养液中提取的一种多肽激素，因此成为该肿瘤血清学标志物。降钙素原(PCT)为CT的前体物，116个氨基酸糖蛋白，在人体内的半衰期约为20-24小时，稳定性好；在正常人血清中含量极低，在除甲状腺创伤或肿瘤外，系统炎症反应综合症（SIRS）、败血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎、创伤等患者血清中显著升高，尤其对SIRS/败血症，PCT（与WBC、IL-6、TNF-2、CRP、可溶性选择素等比较）是一种非常敏感特异的血清学标志。而在病素毒感染、肿瘤物术创伤时则保持低水平，PCT在严重细菌感染（2-3小时后）早期即可升高，因此具有早期诊断价值；在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染时才明显增加，这就决定了PCT的高度特异性，因此也可用于各种临床情况的鉴别诊断；PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。,降钙素原（procalcitonin） 简称“PCT”，是血清降钙素（CT）的前肽物质 ，是由116个氨基酸组成的糖蛋白质，在正常的生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05ng/ml。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。,降钙素原的生理作用,血清PCT临床特点,PCT是一种新的具有创新意义、用于诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标，对于系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等具有高度敏感性和特异性，优于其它现存的用于诊断细菌感染的指标（CRP和细胞因子等）。 PCT在正常人血中低于0.5ng/ml，而在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT与炎症的严重程度高度相关，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克病人的浓度有明显差异。 PCT可在感染后2个小时后检测到，对临床早期诊断具有重要意义。PCT在感染后12-24小时达到高峰，体内、外稳定性好。PCT在炎症消失后恢复正常，与局部感染无关，与病毒感染无关，且PCT不受外伤影响（多创伤或手术创伤），不受慢性炎症或自动免疫疾病的影响。,降钙素原的诊断价值,降钙素原参考值,健康人的血浆PCT质量、浓度低于0.05ng/ml. 老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。 脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml，严重浓毒症和浓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5-500ng/ml之间。 极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml。,PCT的一般判读指南,PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读PCT结果，并应考虑可能存在假阳性或假阴性。,降钙素原检测的局限性,假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因： - 创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天 小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌 致炎细胞因子治疗后 (OKT3,TNFa,IL-2) 血液透析 长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人 出生48小时以內的新生儿 假阴性（细菌感染，PCT水平不升高的可能原因： 局部感染 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) 感染早期 (6-12 小时后重新检测),PCT检测的影响因素,受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 * 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,PCT检测适用范围,1、败血症的早期诊断； 2、系统性的严重细菌感染（腹膜炎或软组织感染等）的早期诊断； 3、对败血症和SIRS的鉴别诊断； 4、细菌感染和非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病等）的鉴别诊断； 5、细菌感染和病毒感染的鉴别诊断（脑脊膜炎等）； 6、器官移植术后鉴别诊断（细菌感染、病毒感染、吸收热、排斥反应、真菌感染等）； 7、对不明原因发烧（UFO）诊断及对特殊感染高危患者（重症监护室、器官移植术后、免疫抑制期）监测； 8、脓毒性休克和非脓毒性休克的鉴别诊断； 9、対脓毒血症患者评估预后，对于脓毒血症、全身感染、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺病和下呼吸道感染者，PCT可作为抗生素选择及疗效判断的指标。,降钙素原临床意义,细菌感染与病毒感染的鉴别诊断。 帮助SIRS/脓毒症的早期诊断，评估疾病的严重程度及预后。 抗生素治疗效果的评估，指导临床抗生素使用。 手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测。 胰腺炎鉴别诊断。,1.细菌感染与病毒感染的鉴别诊断,病毒性疾病时PCT不增高或者仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。,2.用于脓毒症的诊断和鉴别诊断,2012年9月发表的降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识（以下简称为“共识 ”）指出：脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。同时，与单纯的临床检测标准对比，PCT检测可显著提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性（97%）和特异性（78%）。把PCT加入诊断标准后，诊断准确率从0.77提高到0.94. 共识指出：PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克 患者的质量脓毒依次增高，与病情的严重程度呈正相关，目前PCT诊断脓毒症的界值水平为大于0.5ng/ml。PCT小于0.05ng/ml患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症发生率增高，如果PCT大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大（超过90%），高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及针对治疗。,脓毒症诊断流程,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染 快速升高,早期诊断,细菌感染时高的 灵敏度和特异性,血PCT浓度与病 程发展呈正相关,指导抗生素 的应用,诊断准确性,疾病严重程度 及预后评估,治疗决策的支持,2019/8/22,18,可编辑,3.抗生素治疗效果的评估,监测PCT的变换趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。例如在严重社区获得性肺炎（SCAP）、院内获得性肺炎（HAP）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正关系。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或者不降是预后不良的标志。,抗生素在临床的应用建议,Lancet 2010; 375: 463-74,4.手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测。,与细胞因子和其他炎性指标不同的是，在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或者轻微的升高。没有细菌污染或者内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内，心胸外科手术出现轻微的升高，胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或者伤后两天内出现暂时升高，但一般不超过2-3ug/L，推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降。术后或者伤后并发细菌感染，血浆PCT则一直保持高水平或者持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。,PCT,CRP,判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性,由于细菌感染常发生于大手术后的1周，此时CRP水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。 PCT水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于CRP，诊断感染和脓毒血症的特异性优于CRP。,Hensleer T,et al. Shock 2003;20(5): 420-426,此类患者一般在24-48小时以内，PCT血清浓度会明显 上升，但是48小时以后，如果患者没有出现细菌性感 染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般 采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小 时后再监测PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，在一 定程度可说明患者并没有出现感染迹象。,外科大手术后、大面积创伤、烧伤 等患者脓毒症的诊断,5.胰腺炎鉴别诊断,国外学者把50例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组，并检测血浆PCT、IL-8和CRP浓度，结果发现感染坏死组平均PCT和IL-8明显高于无菌坏死组，而CRP在两组间无差别。水肿性胰腺炎组三组指标均最低。通过ROC曲线统计分析，预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值PCT为0.8ug/L，IL-8为1