课件：肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗.pptx

肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗,张 鹏 第四军医大学西京医院肾脏内科,目录,P-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02,慢性肾脏病患者骨质疏松,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,骨密度分类标准,John Cunningham et,al. American Journal of Kidney Diseases。 2004.43:566-571.,影响骨质疏松发生相关因素,年龄、性别（女性） 种族、体重 营养因素与生活方式 ：钙、蛋白质、维生素D摄入、吸烟史、酗酒 药物因素 某些疾病(RA、SLE、CKD等),CKD患者骨质疏松的流行病学,目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据 美国数据显示： 绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD（1-3期）1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2 与肾功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD 者的比例明显 增高2,1.Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S130 2.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013. .,CKD各期骨质疏松发生率高达50%左右,CKD骨质疏松发生率49.5%, 随GFR下降发生率升高（0.001）,Nephron Clin Pract 2010;116:c256c262,N=1702 女性 平均年龄61.7岁,低BMD或骨质疏松在CKD各期的分布,Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.,低BMD或骨质疏松美国男性中 约有60万GFR35， 约有350万35GFR60,美国人口估算量（百万）,男性（年龄20-80+）,肌酐清除率(ml/min),CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加,1.Clin J Am Soc Nephrol 7: 11301136，2012. 2. Taal MW, Roe S, Masud T et al. Kidney Int 2003; 63: 11161120.,N2765 (CKD:587 No CKD 2167)，年龄70-79， 随访11年,CKD合并1骨质疏松骨折风险增加10%，骨质疏松 骨折风险增加63%,前瞻性研究：88例血透患者，平均随访3.5年，预测骨量对慢性血透患者生存率的影响,骨量低下、骨质疏松显著增加透析患者死亡风险,CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加,死亡率分别增加3.3和4.3倍(P值均为0.002）,CKD患者骨折发生机理,J.C. Gallagher. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology.2004,80-90:497-501. 2. A. Jamal et,al. Osteoporos Int. 2012.23:11911198.,肌力下降显著增加CKD透析患者骨折风险,S. A. Jamal et,al. Osteoporos Int 2006. 17: 13901397.,血清PTH水平越高，则发生骨折的风险越高p=0.002,过去一年跌倒频率越高，则发生骨折的风险越高p0.001,年龄越高，则发生骨折的风险越高p=0.03,CKD进展的控制,早期患者越少，则发生骨折的风险越高p0.0001,CKD患者骨折风险因子,S. A. Jamal et al. , Osteoporos Int 2012; 23:28052813.,慢性肾病患者骨质疏松的诊断,生化指标测定 每隔6-12 个月检查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平 根据iPTH 基线水平和CKD 进展情况决定iPTH 的检查间隔时间 有条件的情况下建议检测25(OH)D 的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,维生素D状态是CKD患者骨质情况的独立预测因子,骨ALP（碱性磷酸酶）是CKD患者骨转换和骨形成的一项标记物 本研究显示25(OH)D（而非骨化三醇）与骨ALP呈显著的负相关性,Kodo Tomida et al. , Bone 2009;44:678683.,Log (骨 ALP),慢性肾病患者骨质疏松的诊断,骨密度测定：建议对于CKD 1-3 期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度，并定期复查。 骨质疏松骨折风险预测 建议对CKD 1-3 期的患者进行骨质疏松骨折风险预测。预测方法较为常用的是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和WHO 骨折风险预测简易工具（FRAX）。,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,FRAX：WHO推荐的骨折危险度评估工具,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,FRAX：WHO推荐的骨折危险度评估工具,危险评分每增加一个标准差，髋骨骨折的风险增加4.2倍,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013. http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,FRAX：骨折危险度分级,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） 结果判定标准,OSTA是基于亚洲8 个国家和地区绝经后妇女的研究，从11 个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2 项简易指标，即年龄和体重 OSTA 指数= 体重（kg）年龄（岁）0.2,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,OSTA结果判定标准图表形式,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,年龄、体重与风险级别 体重（kg）,年 龄(岁),低风险,高风险,中风险,CKD骨质疏松治疗时机,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 确诊骨质疏松者（BMD：T-2.5），无论是否有过骨折 骨量低下患者（BMD：-2.5T 值-1.0），并且存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无BMD 测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA 筛查为高风险 FRAX 工具计算出髋部骨折几率3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率20%,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,活性维生素D的使用指征,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013.,骨化三醇增强肌力和神经肌肉协调性 降低跌倒倾向,肌肉力量增加 缓解关节及其周围软组织疼痛 神经肌肉协调性增强,直接作用于控制平衡的 中枢神经系统,增加身体平衡力,J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618-3628. Molecular Brain Research. 1994;24: 70-76.,欧洲ESCEO指南对于活性生素D的推荐 2013年,阿法骨化醇作用略弱于骨化三醇，二者在某些国家中均被用于骨质疏松症的治疗 降低椎体骨折风险 对BMD的影响缺乏广泛的研究 直接作用于肌肉的力量并减少老年受试者跌倒的可能性,Osteoporos Int (2013) 24:2357,2019/8/21,25,可编辑,目录,P-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02,活性维生素D治疗CKD患者的疗效 研究设计,36例非透析CKD患者，平均45岁（35-72岁）,活性维生素D组(n=18)：口服 0.25-0.75g/天,主要终点评估骨代谢和骨密度,治疗18个月,R,安慰剂组（n=18）,Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.,该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有31例完成研究。,患者入组标准,Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.,GFR：10-60ml/min 血游离钙(s-Ca2+) 血磷(s-P)分别低于1.35和2.0 mmol/l,两组基线BMD情况,研究结果,显著提高腰椎BMD（4.2%）和股骨颈BMD（4.9%）（P0.05）,Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.,*,*,*,*与安慰剂组相比，P0.05,0 6 12 18,0 6 12 18,研究结果,显著降低骨钙素（24%）和骨特异性碱性磷酸酶（48%）（P均0.05）,*,*,*,*与安慰剂组相比，P0.05 与基线相比，P0.05,*,*,Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.,0 3 6 9 12 15,治疗时间（月）,治疗时间（月）,0 3 6 9 12 15,研究结论,非透析CKD患者，给予活性维生素D治疗，可显著提高骨密度，改善骨转换的生化指标,Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.,目录,P-ROC-2016.02-008 Valid Until 2018.02,GIOP简介 GIOP的基本概念,GIOP是由于使用糖皮质激素（GC）导致骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见。,孟迅吾, 徐苓. 骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006；5(3、4):11-14,正常骨,骨质疏松骨,GIOP简介 GIOP的临床表现,孟迅吾, 徐苓. 骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006；5(3、4):11-14,GIOP简介 GIOP的临床表现,GIOP简介 GIOP临床发病率高,B Gudbjornsson et al.,Ann Rheum Dis 2002;61:32-36.,T.P. Van Staa et al., Journal of Bone and Mineral Research 2000;15(6):993-1000.,GIOP简介 GIOP患者的骨折风险增加,GIOP简介 目前GIOP在很大程度上未受到重视,L J Walsh et al.,BMJ 1996;313:344-346.,宁光 et al.,糖皮质激素类药物临床应用指导原则 2011.,新月体肾炎,局灶节段性肾小球硬化,膜增生性肾小球肾炎,IgA肾病和系膜增生性肾炎,狼疮性肾炎,肾小管间质性肾炎,肾移植排斥反应的防治,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 糖皮质激素在肾脏疾病中的应用广泛,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 肾脏病治疗中的GC累积剂量大、维持时间长,LJ Gu and WJ Yuan. World Clinical Drugs 2011;32(11):646-651.,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 肾科GIOP的发病率高,Rogerio Barbosa de Deus et al.,Nephron Clin Pract 2003;94:c69-c74.,n=72,51.4%,患肾小球病患者 N=72 (25 男/47 绝经前女性)，初级 (n = 35) 或继发于系统性红斑狼疮 (n = 37) 与肾功能正常， 用泼尼松和/或加强龙作为初始GC治疗，剂量 7.5 毫克/天，为期至少6几个月。,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 短期GC治疗即可显著影响肾病患者的骨细胞功能,N.Sasaki et al.,Bone 2002;30(6):853-858.,n=13,骨形成指标：OPG（骨保护素）、OC（骨钙素） 骨吸收指标： TRAP（抗酒石酸酸性磷酸酶）,N=13(男性7人，妇女6人;年龄44.1 + /-5.9 岁) 研究前和治疗期间测量骨代谢指标，骨代谢指标包括OPG、 OC和TRAP,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 长期、高剂量应用GC对骨的影响巨大,K.Olgaard et al., Calcif Tissue Int 1992;50:490-497.,n=29 P0.01,BMC:骨矿含量 BMD:骨矿物质密度,长期高剂量使用PDN和DFZ类固醇药物治疗，考察各部位的骨骼肾病综合征患者 29 例。 所有患者在类固醇起始治疗时骨骼正常。 在开始时，PDN 给药80 毫克/天，在1年中逐渐减量至20 毫克/天； DFZ 等效剂量治疗。 其中23例患者完成 6 个月的治疗； 18 例患者完成 12 个月的治疗。,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 GC无安全剂量,T.P. Van Staa et al., Journal of Bone and Mineral Research 2000;15(6):993-1000.,n=50,649,* 低剂量：2.5mg/天,英国进行的一项回顾性队列研究：18岁以上口服类固醇药的患者，其中58.6%是女性。,重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键 所有接受GC治疗的肾病患者均应重视GIOP的预防,对于所有接受GC治疗的肾病患者，无论剂量大小、疗程长短、年龄多大，在使用GC的一开始就应开始抗骨质疏松干预。,LJ Gu and WJ Yuan. World Clinical Drugs 20