课件：格拉斯哥评分解读.pptx

,格拉斯哥昏迷评分 兴义市人民医院肿瘤科二病区 艾显兴,教学目标,1、了解格拉斯哥昏迷评分的由来。 2、熟悉格拉斯哥昏迷评分的计分方式。 3、掌握格拉斯哥昏迷评分的内容及评分方法。 4、掌握格拉斯哥昏迷评分的注意事项。,一、评分由来,格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。 1987年，在GCS的基础上又添加了 四项内容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）,二、评分内容,此表由三部分组成，即睁眼(反应脑干激活系统的活跃程度）反应 、语言（反应大脑网状结构系统功能和高级综合能力）反应 、运动（反应大脑皮质的功能状态）反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,GCSP 评分内容,评估方法,一、睁眼反应：一看、二叫、三刺激。 采取捏耳唇及颈部肌肉。 避免使用压眶刺激造成病人闭眼。,二、语言反应：寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好。 应答错误：回答与所问相关，只是错误。 言语错乱：回答与所问不相关，有可能反复重复。 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容。,三、运动反应：采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸 直，内收内旋，踝跖屈 。,三、GCS评分时注意事项,1、评分时最需要注意：一定要客观评价，完全遵从量表规定，不要受主观影响；刺激强度要足够。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 2、须除外影响记分的因素，如颌面骨折可使病人不能言语；眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则致运动不能。还应排除意识障碍来自醉酒，使用镇静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。睁眼反应的局限性:持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情。,3.疼痛刺激睁眼评分要注意：采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。 4.疼痛定位评分时要注意:采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了,5、定向力好的标准是:时间、地点、人物定向都完好。 6、GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的评估。 7、GCS 评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录。,动态监测,1、第一个24小时,1次/6小时。 2、24小时,1次/d。 3、1周,1次/隔日。 4、半月,1次/周。,该评分法受到国际普遍接受! 、快速判定昏迷程度，简单易行； 、可以统一观察标准； 、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。,四、GCS评分的优点,五、GCS评分的缺点及缺陷,其缺点是: 、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态； 、3岁以下小孩不能台作；老年人反应迟钝评分 偏低； 、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。需 要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细 的神经系统检查。,GCS的主要缺陷,无感觉检查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题,记录方式为E_V_M_， 字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。历史上对于是否报告总分有过争论。目前认为无论是否报告总分，报告每项的分数更重要。,六、评分结果记录方式,1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,七、影响GCS评分的特殊因素,2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,4、合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,2019/8/21,22,可编辑,5 一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失; 有各种睁眼障碍; 带气管插管者; 经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,八、儿童(4岁)GCS评分,九、格拉斯哥预后评分,十、特殊类型的判断,1.去皮层综合症： 为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识的睁眼，闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但外界刺激无反应，而且光反射，咀嚼动作，吞咽均存在，可有吸吮，强握等原始反射，无自发动作。,2.睁眼昏迷： 为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，患者能注视周围的环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，存在睡眠周期。,3.闭锁综合症： 患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联系。 4.持久性植物状态： 患者保持完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思维活动。,病案分析1,患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈 GCS- 7分,病案分析2GCS,女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。 GCS-7分,病案分析3,男性，70岁，患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。 GCS-4 分,病案分析4,青年男性。突发头痛2小时，伴恶心，呕吐。体检：意识不清，呼之不应，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体有不自主运动，刺痛时躲避，左瞳孔5mm，对光反射迟钝。 GCS-7 分,病案分析5,患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。 GCS-13分,病案分析6,男性，56岁，胆囊切除、肠粘连松解术后入ICU病房，经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，术后1小时，患者神志清楚，呼唤睁眼，双侧肢体遵嘱运动，对医务人员的言语有定位反应，对自己不能说话表现轻度烦躁，经耐心解释后能够配合治疗。 GCS14 分,颅脑损伤分型与GCS评分的关系,轻型：1314分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。 重型：68分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24 小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。 （其中35分为特重型）,颅脑损伤的分型,1、轻型 (1)伤后昏迷时间O30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。 主要包括单纯性脑震荡，可伴有或 无颅骨骨折。,颅脑损伤的分类,2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微 改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出 血，无脑受压者。,颅脑损伤的分型,3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐 渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改 变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,颅脑损伤的分类,4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止