课件：极重度贫血.pptx

极重度贫血 护理查房,2017.12.13,2019,-,1,目录,出院宣教,知识扩展,病史汇报,护理问题,护理措施,2019,-,2,一、病史汇报,2019,-,3,病史摘要,“,”,科别：四病区 床号：56床 姓名：胡XX 性别：女 年龄：44岁,住院号：1716394 诊断：极重度贫血 异常子宫出血,2019,-,4,病史摘要,患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量多，有原发性痛经史。患者自初潮时月经量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛经。11月8日出现阴道流血，量多，如小便冲，伴血块，每2小时湿透一片成人尿布，伴痛经。患者未予重视，未就诊。11月20日出血未止，患者面色苍白，乏力不适故来院就诊，来院时见患者极重度贫血貌，心率快。急查超声提示子宫前位，大小108*98*106mm，肌层回声增粗、增强、回声不均匀。子宫内膜厚21mm，回声不均匀。血常规提示血红蛋白25g/L。故拟“极重度贫血，异常子宫出血，子宫平滑肌瘤”收入院,“,”,2019,-,5,病史摘要,入院时：T: 37.8C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，予告病危，特别护理，开放两路静脉通道，心电监测，吸氧，留置导尿，急诊输注7u悬浮红细胞、琥珀酰明胶注射液静滴补充血容量，纠正贫血；二乙酰胺乙酸乙二胺静滴止血治疗；输血结束后，急查血常规，Hb56g/L，并予急诊刮宫术，刮宫后阴道出血减少，在产房观察半小时后，于18点返回病房，生命体征逐渐平稳，予停病危。继续予抗炎止血补液对症支持治疗。患者第二天一般情况好，胃纳好，无腹痛，阴道出血少，拔除导尿管，下床活动。住院6天，于11月26日出院，Hb62g/L，建议定期门诊复查。,“,6”,2019,-,6,患者入院时第一时间的处理,1、沟通交流的效率差：病人入院时虽然神志清，但是极度虚弱，疲乏、软弱无力，说话声音很轻，听取患者主诉护士必须将耳朵凑近患者唇部，所以全程沟通比较差，大部分通过询问家属获得情况，家属随时随地在检查室外面候诊，叮嘱不要随意走开。 2、保暖工作：空调调到最高温度，在患者后背垫上毛毯，身上盖上毛毯，保证保暖工作到位。（第一时间换下患者高领衣服穿上病员服） 3、开通静脉通路（血管耐受力极差）： 长期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力极差，第一时间开放两路静脉、 抽取全套血标本备用。,“,”,2019,-,7,患者入院时第一时间的处理,4、面罩吸氧： 极重度贫血，红细胞数量减少，携氧能力下降，所以给予面罩吸氧4-6L/分，改善体内缺氧状态。 5、立刻成立了抢救小组： 三名护士在检查室及时治疗和护理，一名护士在外面桥梁作用。 6、病人转运： 患者在检查室里各项治疗措施到位后，病情稳定，根据医嘱将病人转运到病房，一路确保管路通畅、保暖、安全。,“,”,2019,-,8,二、护理问题 及护理措施,2019,-,9,6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关,8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关,7、焦虑、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致,3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降,护理问题及护理措施,1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关,2、有输血反应的危险： 与大量输血有关,5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关,9、营养缺乏： 与极重度贫血有关,4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关,2019,-,10,1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关,快速建立两路静脉通路，恢复血容量和治疗休克。输血是唯一可靠且迅速恢复血容量的方法，适用于有血管性虚脱危险的严重出血。（患者上午输血4单位，下午输血3单位。）琥珀酰明胶注射液复温后快速滴入。 心电监护，留置导尿，记录每小时尿量，严密观察生命体征和尿量的变化。 注意观察面色、皮肤、粘膜、四肢末梢的循环状况，如有异常，及时报告医生 严密观察患者阴道出血量，正确称重，准确记录。,护理目标：患者组织灌注得到改善,2019,-,11,2、有输血反应的危险：与大量输血、体温升高有关,体温升高同时面临必须输血的问题： 患者入院后14点体温38.4，但是病情紧急必须继续输血，而体温升高会增加输血反应的概率，专人负责看护，一是注意有无输血反应，二是随时观察好静脉通路是否畅通有无肿胀，（因为血管耐受性差，虽然开放静脉通路但事实上速度也不快），三是每小时测体温一次，监测患者体温是否升高，及时报告医生。输血期间每小时体温基本在38C-38.2C。 严格执行三查十二对，双人核对，无误后方可输血，操作过程严格执行无菌操作，输血遵循先慢后快，观察5分钟后调快滴速。 地塞米松没有使用，医生考虑到患者特殊情况，怕引起全身感染。,护理目标：患者未发生输血反应,2019,-,12,3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降,协助饮水，温水擦浴。 监测体温变化，每4小时测体温一次，如有异常及时报告医生。 严格执行无菌操作。适当限制探视，避免交叉感染。遵医嘱抗生素治疗。 保持外阴清洁，及时更换会阴垫并观察记录阴道流血情况 保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次30分钟。 注意保暖勿着凉，以防感冒,护理目标：患者体温没有进一步升高,2019,-,13,4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关,遵医嘱给予抗生素治疗，严格无菌操作。 早晚开窗通风，空气消毒两次。 注意保暖勿着凉，以防感冒，注意个人卫生，勤换内衣裤。 保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤， 嘱病人注意口腔卫生，餐后漱口 适当限制探视，避免病人感染,护理目标：患者未发生感染,2019,-,14,5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关,卧床休息，特别护理，做好生活护理。 做好防跌倒措施，嘱病人坐起或站立时动作要慢，活动后如有头晕一定要扶物蹲下或坐下，以防摔伤；上厕所时由家属陪同；做检查由护士陪同；合理安排各项治疗，减少或去除增加疲劳的因素。 提供高蛋白高热量高维生素含矿物质的铁钙饮食，纠正贫血。 食物中注意粗纤维的搭配，以保证大便通畅。,护理目标：患者入院后一天体力部分恢复,2019,-,15,6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关,保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑 鼓励并督促病人多更换体位， 定时翻身，避免局部长期受压 加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高营养、高维生素饮食，增强机体抵抗力 勤观察，做到晨晚间护理时及时有效的观察局部受压部位，如有红肿，做好压疮护理,护理目标：患者未发生皮肤破损,2019,-,16,7、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致,向患者及家属分别介绍简单疾病知识，介绍医生、治疗措施，让其对疾病有初步概念的了解。 加强宣教，解释药物及输血的治疗作用及注意事项，使病人积极配合治疗 告知患者引起活动能力下降的原因，出血止住及贫血症状改善后活动能力可逐渐提高 使用简短易懂语言与病人有效交流，给予病人心理安慰和疏导,护理目标：患者了解疾病相关知识,2019,-,17,8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关,加强沟通，及时听取病人的主诉，主动为病人提供生活护理，满足病人需求。 当天给予留置导尿，保持尿管通畅、准确记录尿量及出入量。 拔出尿管后协助病人上下床及如厕，并根据需要提供便器 输液过程中，呼叫器及生活用品放在患者可及之处随手可拿的地方。 病情稳定后，鼓励病人在力所能及的情况下进行自理活动。,护理目标：患者入院一天后恢复自理能力,2019,-,18,9、营养缺乏：与极重度贫血有关,鼓励并协助患者多进饮食，饮食多样化，根据需要给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物 食物宜丰盛，少量多餐，经常变换饮食种类，提供色香味俱全的饮食，同时适度活动可以促进食物消化 指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的重要性，强调均衡饮食以及适宜的进食方法。多吃含铁丰富的食物如动物心、肝、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类等。不宜饮茶，以免影响铁的吸收,护理目标：营养缺乏有所改善,2019,-,19,出院宣教,2019,-,20,四、知识拓展 贫血知识,2019,-,21,概念,贫血： 是指单位容积循环血液中的红细胞数（RBC）、血红蛋白量（Hb）及（或）血细胞比容（Hct）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状 贫血不是一种独立疾病明确病因很重要,2019,-,22,临床表现,贫血的临床表现主要取决于如下因素： 血液携氧能力的降低情况 总血容量改变的程度 上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力,2019,-,23,临床表现,一般表现,1,疲乏、困倦、 软弱无力 皮肤黏膜苍白 （红细胞、血红蛋白含量减少，皮肤黏膜颜色变浅）,呼吸循环系统,2,轻：心悸和呼吸加快 严重：高动力学心力衰竭肺淤血 病人呼吸困难会进一步加剧，并出现咳嗽咳痰,神经系统,3,头晕、头痛、耳鸣、眼花、精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺感等,消化系统,4,食欲不振是最常见症状之一 亦可出现腹胀、恶心、便秘,心血管 系统,5,严重：心脏负荷增加及心肌缺血缺氧，心脏功能与结构发生变化，导致贫血性心脏病,泌尿生殖系统,6,轻度蛋白尿及尿浓缩功能减退 女性患者常有月经失调,2019,-,24,贫血的分类,按血红蛋白浓度分类,严重度 血红蛋白 临床表现 轻度 90g/L 症状轻微 中度 60-90g/L 活动后感心悸气促 重度 30-59g/L 静息状态下仍感心悸气促 极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,2019,-,25,贫血的分类,按病因和发病机制分类： 一、红细胞生成减少性贫血 1、造血干细胞异常 2、造血调节异常 3、造血原料不足或利用障碍 二、红细胞破坏过多性贫血 1、红细胞本身缺陷 2、外在因素导致红细胞大量破坏,三、失血性贫血 1、出凝血性疾病 2、非出凝血性疾病（如外伤、消化性溃疡出血、功能性子宫出血）,贫血的细胞形态分类 大细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 正常细胞性贫血再生障碍性贫血 小细胞低色素性贫血缺铁性贫血等,2019,-,26,病因机理,1、红细胞生成减少性贫血 红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料 红细胞生成减少的常见机制有： 骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及贫血 无效造血：如骨髓增生异常综合征 骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤,骨髓浸润：骨髓受到侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组织的减少,2019,-,27,病因机理,造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素（EPO）减少 造血细胞调亡亢进：再生障碍性贫血的髓系造血功能衰竭主要是调亡所至 造血原料不足及利用障碍：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故又有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血,2019,-,28,病因机理,2、红细胞破坏过多性贫血 红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血（HA） 红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短 红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏,2019,-,29,病因机理,3、失血性贫血： 根据失血量分轻、中、重度 根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血，往往合并缺铁性贫血,2019,-,30,诊断,1、病史询问： 贫血发生时间、病程、症状、饮食习惯、既往用药、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容综合分析 2、体检：皮肤，巩膜有无黄染，淋巴结、肝、脾是否肿大,2019,-,31,诊断,3、实验室检查：是诊断贫血的主要依据 1）血常规检查，血红蛋白及细胞计数是确定贫血的可靠指标 2）血涂片检查：观察红细胞、白细胞、血小板数量变化及形态改变 3）网织红细胞计数：了解红细胞增生情况及作为贫血疗效的早期指标 4）骨髓检查：任何不明原因贫血应作骨髓穿刺，必要时作骨髓活检 5）病因检查：根据患者的不同情况选择病因检查项目,2019,-,32,治疗,1、病因治疗 积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则 慢性失血性贫血，应去除病因，才能达到纠正贫血并治愈的目的 2、药物治疗 明确贫血的病因及发病基础上进行 缺铁性贫血可补充铁剂 叶酸、维生素B12可治疗巨幼红细胞性贫血 雄激素、抗淋巴细胞球蛋白可治疗再障,2019,-,33,治疗,3、对症和支持治疗 输血是纠正贫血的有效措施 4、其他 遗传性球形红细胞增多症、脾功能亢进、自身免疫性溶血性贫血可行脾切除 再障、骨髓增生异常综合症可行骨髓移植,2019,-,34,护理,1、注意休息，病人的活动强度应决定于贫血发生的速度及贫血严重的程度 2、进富于营养和高热量、高蛋白、多维生素、含丰富无机盐食物，以助于恢复造血功能缺铁性贫血可多吃动物的内脏，如心、肝、肾及大豆、菠菜、红枣、黑木耳等 3、观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。贫血伴心悸气促时应给予吸氧 4、巨幼红细胞性贫血在疗程后期可能出现相对缺铁现象，要注意及时补充铁剂,2019,-,35,护理,5、再生障碍性贫血患者要注意防止交叉感染，尽量不要去公共场所 住房要通风。忌服合霉素、氯霉素、磺胺类、退热止痛片等抑制骨髓的药物。 6、贫血病人免疫能力降低，常发生感染，应防寒保暖，有充足的阳光照射与传染病