课件：溃疡性结肠炎.pptx

溃疡性结肠炎,2017.03.12,目录,1.发病与机制 2.诊断 3.治疗 4.预后,危险因素及发病,机制 1.遗传种族差异和家族聚集性 2.免疫免疫抑制剂有效 3.感染无菌结肠不会患病 4.心理因素UC 患者具有内向、敏感的人格特征和焦虑、消极等不良心理。,UC家族史,非吸烟者,进食蔬菜少,低文化程度,骨性疾病患者,缺乏母乳喂养,中医病因病机,1.禀赋不足 2.外感湿热毒邪 3.饮食不节偏嗜 4.劳倦情志内伤,脾失健运 核心环节,1.气血壅滞 2.气滞湿阻,淤血内生 脂络受损,血败肉腐 内溃成疡,大肠传导失司,中医病因病机,肠粘膜层,粘膜下层,肌层,浆膜层,大肠壁结构示意,大肠壁结构功能,固有层内尚有孤立淋巴小结 以及多种免疫细胞,大肠壁,粘膜层,肌层 内环外纵,固有层,粘膜下层,浆膜层,血管、淋巴管、成群的脂肪细胞,柱状细胞,大量上皮下陷而成的大肠腺（肠隐窝）,杯状细胞分泌粘液,上皮层,粘膜肌层,粘膜层和粘膜下层，是溃疡性结肠炎的主要病变部位，很少深入肌层,肠黏膜生理,肠上皮粘膜 内质网呈高反应性 （XBP1基因调控内质网 高反应性）,损伤后的上皮自我更新修复 前列腺素 受体 （）可加强这种修复 肠黏膜上肠黏液阻隔病原菌,肠上皮细胞同紧密连接一齐构成了严丝合缝的生物屏障,杯状细胞,单层柱状上皮细胞,杯状细胞可以调节肠上皮分泌的黏液量，同时可促进肠 上皮的修复 和 调 节 肠 上 皮 炎 症 反 应,肠上皮粘膜屏障的 破坏与修复的缺失,1、肠道菌群改变 2、相关基因异常 3、危险因素的作用,多种类型的肠上皮功能紊乱,紧密连接损伤机制,上皮功能紊乱的使动因素,紧密连接损伤作为IBD的使动因子，那么又是什么最开始介导了炎性因子对紧密连接的破坏？,紧密连接的破坏,多种类型的上皮功能紊乱,损伤持续修复不及,无菌结肠不患病,相关基因异常,内因,外因,跨膜蛋白（主要成分）和细胞质接头蛋白组成,封闭临近细胞接缝，保持机体内环境稳定,渗透屏障，调节水电解质运动,离子定向转运，大分子吸收,上皮细胞分化,紧密连接束不连续是大分子( 如食物抗原或细菌内毒素) 穿透上皮屏障的关键原因,炎性因子 干扰素 （interferon-，IFN-）肿瘤坏死因子，导致粘膜屏障破坏,紧密连接作为IBD的启动作用,UC 中，病变肠管上皮屏障功能可下降 80%以上 紧密连接束数目及网络深度也下降,IBD发病,紧密连接破坏 黏膜屏障功能下降 产生大量炎性细胞因子及介质,紧密连接破坏贯穿始终,肠腔抗原物质、病原菌向肠黏膜固有层移位,激活固有层免疫细胞,进一步加剧黏膜屏障损伤,Outside,mast,肥大细胞,mast,dendritic,树突状细胞,Interstitial fluid 组织液,Capillary endothelial cells 毛细血管内皮细胞,Chemokines 趋化因子,Histamine 组胺,Vasodilation 血管舒张,nuetrophil 中性粒细胞,B细胞或T细胞,此图来源网络,IFN- &TNF- in the pathogenesis of UC,TNF-,降低肠上皮细胞屏障的跨上皮电阻 TER,启动 MLCK 转录,肌球蛋白轻链磷酸化,从而破坏紧密连接,紧密连接的数目与 TER 呈对数关系,增加MLCK 蛋白的表达,紧密连接周围骨架蛋白重新分布,IFN-启动上皮细胞对TNF- 的反应,最终结局是肠粘膜通透性增加,粘膜固有层单个核细胞产生白细胞介素IL13,影响细胞紧密连接蛋白 claudin-2 的表达平行增高,claudin-2 能诱导肠黏膜针对小分子物质的通透性增高,IL-1B所介导的通路与之一致,使 MLCK 表达和活性增加,白细胞介素&UC,UC患者其表达水平 为正常人10倍以上 粘膜 通透性增加,IL1B IL-1B 是肠道炎性反 应级联放大反应环节的核心炎性因子,true or not？ 紧密连接的破坏是IBD发生的启动因子 又是什么导致了紧密连接破坏的启动？,动物实验已经证实：,JAM-A 是紧密连接蛋白的组分之一，小鼠 JAM-A 缺失后，结肠上皮通透性增加，上皮 TER 下降，而黏膜下中性粒细胞浸润增加，并有淋巴细胞滤泡集合等类IBD表现。,微生物 vs UC,肠道菌群一般可以分为有益菌、条件致病菌和病原菌 。这些细菌在肠腔内通过定植、黏附、竞争、占位等非免疫调节作用来稳定微生态环境。 病原菌多为过路菌，长期定植的机会少。 只要肠道菌群稳态平衡，则致病菌无法定植。 以上这些提示了：肠道细菌在UC发病中的重要作用，肠细菌攻击作为启动炎症反应理论具有重要作用,致病大肠杆菌大肠杆菌侵入肠上皮细胞在巨噬细胞内进行复制,致病菌（厚壁菌门）、立克次体完成逃避自噬机制,第一层防御 肠道粘膜屏障破坏,空肠弯曲菌易位,真菌通过受体 Dectin-1激活炎症因子&T细胞免疫应答,共生菌保护作用减弱,脆弱拟杆菌的定植可改善IBD,丁酸梭菌为上皮供能并阻止促炎,肠细菌总数增加，多样性减少,Attack Defense,微生物 vs UC 攻击防御失衡,先有鸡or先有蛋？,内环境的紊乱包括肠上皮功能、免疫功能紊乱 （即修复不及损伤持续）,肠道抗菌力下降,微生态打破 肠道致病菌大量繁殖,结果：,无论菌群紊乱介导的病原菌攻击，抑或基因层面介导的肠上皮功能紊乱，其核心都是肠上皮黏膜防御修复机制的破坏 防御不足 过度防御 修复不及,肠上皮粘膜屏障破坏后,致炎因子inflammatory agent（生物因子、物理化学因子、坏死组织异物） 刺激 由炎性反应而始，肠上皮粘膜屏 障破坏 攻击因子自由进入肠粘膜固有层 固有层免疫细胞浸润，CD4+细胞过度激活，肠道炎性反应进一步扩大 由免疫细胞增加而介导的TNF-、IFN-通路打开，紧密连接破坏,免疫反应,2019/8/21,23,可编辑,对侵入人体的微生物进行迅速的、无特异选择性 地 免 疫 反 应 特异性抗原识别反应,固有免疫细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等）,获得性免疫细胞（B/T细胞）,固有层免疫细胞浸润是活动期标志,免疫细胞增加介导TNF-、IFN-通路打开,抑制T细胞Ts,效应T细胞Te,细胞毒性T细胞Tc(CD8+),迟发变态反应T细胞Td,辅助T细胞Th（CD4+）,记忆T细胞Tm,天然T淋巴细胞NaturalT,Th1,Th2,Treg,在UC过程中，Th而非Ts的激活占优势，并 产生细胞因子，扩大免疫反应,INF-.IL-12.TNF-在CD中表达增加,IL-4.IL-5.IL-1O.IL-13协助B产生抗体,免疫调节,结论：,微生物作用 紧密连接破坏 肠粘膜屏障失衡,损伤因子随意进入肠粘膜固有层,免疫反应激活并放大加大了损伤 免疫细胞即作为防御同时也作为攻击因子持续作用,肠上皮粘膜脆弱防御下降，病情呈长期慢性反复发作,镜下观 病理表现,1.主要侵袭直肠或乙状结肠，上及回肠末，下及肛门。粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡。 2. 粘膜水肿，润泽，颗粒感，质脆，易出血，可有脓性分泌物。 3.慢性病变可见假息肉及桥形成，结肠袋往往变钝、消失，慢性隐窝破坏性结肠炎。 缓解期 炎症消退，溃疡消失，黏膜萎缩，色苍白，黏膜下可有广泛脂肪沉积。,1.固有层基底部毛细血管内多形核白细胞游移进入隐窝上皮 隐窝脓肿 2.慢性上皮炎 黏蛋白丢失 3.弥漫性黏膜炎症 4.病程较久者粘膜下层纤维化及数目不等的炎性息肉,诊断,患者就诊以：反复发作的腹泻和或黏液脓血便为主诉。,排除感染性肠炎、CD、缺血性肠炎、恶性肿瘤 （排除诊断十分重要）,具有上述结肠镜检查中的至少一项和黏膜活检病理改变者,1、临床表现不典型，镜下典型者可确诊。 2、镜下不典型，临床症状典型者为“疑诊”，随访。,Ulcerative colitis VS Crohn disease,临床分型,临床严重程度,病情分期,Southerland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数： 注2分为缓解，35轻度活动，610为中度活动，1112为重度活动,治疗 目的 控制急发，维持缓解，减少复发，防止并发症 改善生活质量,中医辨证施治： 内治法 外治法 理疗,西医治疗： 一般治疗与支持治疗 氨基水杨酸制剂 肾上腺糖皮质固醇 免疫调节剂 益生菌 抗生素 新型疗法,手术治疗： 中毒性结肠扩张 肠穿孔 大出血 假性息肉 癌变,辩证论治,辩证论治,辩证论治,外治法 从“内痈”、“内疡”论治,灌肠方,基础方：苦参30g 黄柏10g 五倍子10g 加减化裁 1.血量多，呈暗红夹血块者，热毒灼伤肠络为瘀 加马齿苋、青黛、败酱草等清热解毒，槐花、紫草、茜草、三七粉凉血止血化瘀。 2.泻下急迫，血色鲜红，热与风合 荆芥穗、防风、炒当归等养血祛风 3.粘液较多，排便不爽 白头翁、秦皮、葛根凉血止痢 4.缓解期症状减轻，多伴有大便不成形，纳差，脾虚湿滞 炒白术，苍术健脾化湿，黄芪、白芷桔梗以托毒敛疡。,灌肠法,患者将臀部抬高15cm，左侧卧位，充分接触病灶。 每剂灌肠方水煎总量控制在100mL左右，温度3738。 最后调入三七粉，锡类散12支，大黄粉，白及粉，血竭粉，珍珠粉，五倍子粉，儿茶，云南白药2g，以上择其一二用之。 病情较重处于急性期的患者每日一次，缓解期患者可隔日一次。 肠道保留时间以整夜为最佳，可充分保证药物功效发挥。 两周一疗程，疗程之间可停药一周，观察效果。,疗程确定,治疗取效后 病变在降结肠及其以上可单用内治法， 逐渐减药为一周一剂，并维持一年 病变在降结肠以下主要运用栓剂 服中药频率可减至一周一次， 至停药，用栓剂维持治疗一年。,原剂量维持治疗一个月左右,评估病情 调整给药途径 内服外用交替 持续三个月 复查肠镜,预后,UC相关性结直肠癌（UC-CRC