课件：第七章第九节新生儿黄疸.ppt

新生儿与新生儿疾病,陕中二附院新生儿科,郭彦孜,2014年9月,第九节 新生儿黄疸,2,3,本节目的要求,3,掌握溶血病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预防,什么是新生儿黄疸？,新生儿黄疸的定义：是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤、粘膜、巩膜或其他器官黄染的现象。,（一）概述,新生儿VS成人,2.新生儿胆红素超过5mg/dl才肉眼可见；而成人超过2mg/dl即可见。,3.部分患儿可发生胆红素脑病（核黄疸），多遗留神经系统后遗症，重者死亡；成人不会发生。,1. 85%足月儿和绝大多数早产儿出现暂时性总胆红素增高，大多是生理性的；健康成人胆红素1mg/dl,只要出现黄疸即为疾病表现。,新生儿VS成人,血清（总）胆红素分为： 间接胆红素（未结合胆红素，UCB）脂溶性 直接胆红素（结合胆红素，CB）水溶性,胆红素数值换算：1 mg/dl=17.1mol/L,背景知识,经皮测胆仪,（二）新生儿胆红素代谢特点,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源 胆红素在血循环中的 运输 肝细胞对胆红素的摄 取、结合和排泄 胆红素的肠肝循环,胆红素的来源（成人vs 新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压红细胞数量; 出生后血氧分压大量红细胞破坏 红细胞寿命; 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,胆红素的运输（成人vs 新生儿）,新生儿白蛋白联结胆红素的能力差 原因 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结 早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少,胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+ Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB）,新生儿肝细胞处理胆红素 能力差 原因 出生时肝细胞内Y蛋白 含量极微 UDPGT含量,活性 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 ，早产儿更明显,肠道内CB 80%90%粪便排出（粪胆原） 10%20%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄,胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,粪胆原,粪便排出,肠道,新生儿肠肝循环特点 出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB而被肠粘膜吸收； 肠道内缺乏细菌不能将胆红素还原为粪胆原排出体外 UCB吸收 如胎粪排泄延迟，胆红素 吸收,UCB,胆红素的“肠肝循环”,在较大儿童或成人，肠道内的CB大部分被细菌还原成粪胆素原随粪便排除；小部分CB被肠腔内的-葡萄糖醛酸苷酶水解（或在碱性环境中直接与葡萄糖醛酸分离）成为UCB，UCB通过肠壁经门静脉重吸收至肝脏，大部分在肝脏再转变为结合胆红素，再经胆汁排泄，即胆红素的“肠肝循环”。,胆红素正常代谢过程,红细胞数量过多,新生儿红细 胞寿命短,旁路胆红素来源多,血浆白蛋白联结胆红素的能力差,肠肝循环增加,胆红素生成过多,胆红素代谢不利于清除,肝细胞处理胆红素 能力差,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成多新生儿每日生成的胆红素为成人2倍多,胆红素清除少新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能 力为成人1-2%,病理情况饥饿、缺氧、低体温、脱水、酸中毒、头 颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重,（三）新生儿黄疸分类,19,生理性黄疸 （Physiological jaundice）,生理性黄疸是由于新生儿期胆红素代谢特点所致的无病理因素参与的血清胆红素增高，临床表现为黄疸，但全身情况良好的一种生理现象。是新生儿生长发育过程中的一种特殊生理状态，故又称为发育中的高胆红素血症。,一般情况良好 出生后23天出现，45天达高峰，57天消退（足月儿不超过2周，早产儿可延长至34周） 每日血清胆红素升高85mol/L(5mg/dl)或 每小时升高8.5mol/L（0.5mg/dl） 血清胆红素足月儿221mol/L(12.9mg/dl) 早产儿256mol/L(15mg/dl),生理性黄疸的特点,1.弄清是生理性或是病理性，却不十分容易： 生理性黄疸的血清胆红素上限值，迄今无统一标准； 有些早产儿胆红素在生理范围内就发生了核黄疸； 有一部分新生儿胆红素超过12.9mg/dl-15mg/dl， 却找不出任何原因。 因此，生理性黄疸始终是一个排除性诊断， 必须排除引起病理性黄疸的各种病因后方可确诊。,需说明的问题,2.目前采用日龄（或小时龄）胆红素值进行评估， 同时也根据不同胎龄和生后小时龄、以及是否 存在高危因素来决定是否光疗。 3.影响新生儿黄疸的高危因素： 溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、 低体温、低蛋白血症、低血糖等。,需说明的问题,胎龄35周新生儿生后小时龄的光疗标准,不同胎龄/出生体重的早产儿 黄疸推荐干预方案（2010年),24小时 48小时 72小时 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28W/1.0 15 57 57 79 7 910 31W/1.5 16 59 69 813 9 1115 34W/2.0 16 510 610 1015 1012 1517 36w/2.5 17 511 712 1217 1214 1618,.中华儿科杂志,2010,48:685-686,黄疸在出生后24小时内出现 (早) 血清胆红素值已达到相应日龄及相应危险 因素下的光疗干预标准 (重) 或每日上升85mol/L（5mg/dl） (快) 或每小时升高8.5mol/L（0.5mg/dl） 血清结合胆红素34mol/L(2mg/dl) (高) 持续时间长(足月儿2周,早产儿4周) (长) 退而复现或减轻后进行性加重 (反复),病理性黄疸的特点,具有以下之一即可诊断,生理性与病理性黄疸的鉴别,项目 生理性 出现时间 晚 生后2-3天 黄疸程度 轻 早产儿 257umol/L 足月儿 221umol/L 上升速度 慢 85umol/L 直胆程度 低 34umol/L 持续时间 短 早产儿4W 足月儿2W 一般情况 好 原因 新生儿胆红素代谢特点,病理性 早 257umol/L 足月儿221umol/L 快 85umol/L 高 34umol/L 长 早产儿4W 足月儿2W 差 有其它疾病的相应表现 病因复杂,（四）病理性黄疸的病因,胆红素生成过多（UCB） 肝脏摄取和结合胆红素功能低下（UCB） 胆红素排泄障碍（CB，可伴 UCB） 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,胆红素生成过多,1.红细胞增多症 2.血管外溶血 3.同族免疫性溶血 4.感染 5.肠肝循环增加,6.母乳喂养 7.红细胞酶缺陷 8.红细胞形态异常 9.血红蛋白病 10.其他：维生素E缺乏 低锌血症,血清未结合胆红素升高,红细胞增多症 即静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%。 常见于母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、 宫内生长迟缓（慢性缺氧）及糖尿病母亲娩出 的婴儿等。,体内出血（血管外溶血） 常见于较大的头颅血肿、颅内出血、皮下血肿、肺出血和其他部位出血。,同族免疫性溶血 见于血型不合如ABO或Rh血型不合等 我国以ABO溶血病较为多见。,新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn)是指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血，一般仅发生在胎儿与新生儿早期，是引起新生儿重症黄疸的原因之一。人类的血型系统有29种，虽然有多种系统可发生新生儿溶血病，但临床以Rh、ABO血型系统的血型不合引起的溶血病常见。,感染 任何病原体引起的重症感染皆可致溶血，出现黄疸， 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。 新生儿败血症表现不典型： 一般表现为精神反应差、嗜睡、发热或“四不”即 不吃、不哭、体重不增、体温不升 以下表现高度怀疑败血症：黄疸，肝脾大，出血倾 向，休克、硬肿症，呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、 呼 吸暂停、青紫，合并肺炎、脑膜炎、NEC、化脓 性关节炎、骨髓炎等。,肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素 吸收,母乳喂养 母乳喂养相关的黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后1周内，由于热量和液体摄入不足、排便延迟等，使血清胆红素升高；2/3母乳喂养的新生儿可出现； 一般不发生胆红素脑病。 母乳性黄疸 表现：母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达 高峰，612周消退 诊断：停喂母乳2448小时，黄疸明显减轻 机理：可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠 内使肠道内UCB生成,红细胞酶缺陷（膜异常） G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷等 红细胞膜僵硬红细胞破坏,蚕豆病：G-6-PD缺乏，食用新鲜蚕豆后突然发生 的急性血管内溶血。 机理：G-6-PD有保护正常红细胞免遭氧化破坏的作 用，新鲜蚕豆是很强的氧化剂，当G-6-PD缺乏时则 红细胞被破坏而致病。G-6-PD基因在X染色体上， 性染色体隐性遗传，男女之比约为71，长江以南 多见，约2亿人携带该基因 。,红细胞形态异常 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形 细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、 婴儿固缩红细胞增多症等 红细胞膜结构异常红细胞破坏,血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等血红蛋白肽链数量和质量缺陷 溶血,胆红素代谢障碍,1.窒息、缺氧、酸中毒和感染2.Crigler-Najjar综合征 3.Gilbert综合征 4.Lucey-Driscoll综合征 5.药物 6.其他,血清未结合胆红素升高,UDPGT活性抑制 或该酶缺乏,窒息、缺氧、酸中毒和感染 窒息、缺氧和感染均可抑制肝脏UDPGT的活性； 酸中毒减少未结合胆红素与白蛋白结合，减少了未结合胆红素转运至肝脏。, Crigler-Najjar综合征 (先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，生后需长期光疗，以降低血清胆红素和预防核黄疸；很难存活；肝脏移植可以使UDPGT活性达到要求；发病率极低。 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效；发病率较型高。, Gilbert综合征 (先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传 是一种慢性的、良性高未结合胆红素血症 由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻； 可伴UDPGT活性降低，黄疸较重，酶诱导剂治疗 有效；预后良好。, Lucey-Driscoll综合征 (家族性暂时性新生儿黄疸) 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制 UDPGT 活性 本病有明显家族史 新生儿早期黄疸重，可发生核黄疸，23周自 然消退,药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等 某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位 点 影响胆红素摄取 噻嗪类利尿剂，使胆红素与白蛋白分离 影响胆红素转运 头孢曲松钠将胆红素从白蛋白上置换下来，使 患高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿） 黄疸加重、甚至发展成核黄疸，应慎用。,其他 先天性甲状腺功能低下，UDPGT活性降低可持续数周至数月，使黄疸加重或迁延不退。 垂体功能低下和21-三体综合征（唐氏综合症）等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。,胆红素排泄障碍,1.新生儿肝炎 2.先天性代谢性缺陷病 3.Dubin-Johnson综合征 4.胆管阻塞,结合及未结合胆红素 均可升高,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致CB 如同时肝细胞功能受损，也可伴UCB,新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染所致 常见于乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等,宫内感染：TORCH T (弓形虫) O (其他，如HBV、HIV、B19等) R (风疹病毒) C (巨细胞病毒) H (单纯疱疹病毒),2019/8/21,49,可编辑,先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害, Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致 较少见 临床经过呈良性,胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因，腹胀、肝大、腹水、白陶土样大便。 胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于长期应用静脉营养的早产儿、严重的新生儿溶血病 肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞,先天性胆道闭锁,询问病史详细 体格检查全面 实验室检查适当的 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查必要的,（四）新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断,1.询问病史,母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间,2.体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽 明黄：颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结 合胆红素为主的黄疸 暗黄：夹有暗绿色 有结合胆红素的升高 确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状,2.体格检查,3.实验室检查,一般实验室检查 血常规：RBC、Hb、网织RBC、有核RBC 血型（ABO和Rh系统） 溶血性贫血的检查 红细胞脆性实验红细胞膜缺陷的检验 高铁血红蛋白还原率 G-6-PD缺乏症 血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的主要依据 肝功能检查 TB、CB、ALB、ALP、血浆Pr,血清特异性血型抗体检查,幻灯片29,诊断步骤,正常或降低,1.总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,2.改良Coombs试验,黄疸,升高,4.RBC压积,正常,升高,3.直接胆红素,阴性,阳性,5.RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,4.组织和影像学检查,影像学检查 B 超 计算机断层摄影（CT） MRI 肝活组织检查 脑干听觉诱发电位（BAEP）-早期预测核黄疸、筛选感音性听力丧失,（五）新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,胆红素脑病：当未结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成基底神经节等部位神经元坏死，尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸。该病是新生儿黄疸最严重的并发症，多发生于出生后1周内，最早生后1-2天出现神经系统表现，如不治疗干预，可造成永久性损害，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。早产儿更易发生。,1.病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病 变轻重不一，脑基底核等处最明显 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白 明显,2.发生机理,游离胆红素梯度 血-脑屏障的功能状态 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性,游离胆红素梯度 UCB浓度过高 白蛋白含量过低 存在白蛋白联结点的竞争物 血游离胆红素核黄疸,血脑屏障： 由脑毛细血管壁和包于壁外的胶质膜所组成，能阻挡病原生物和其他大分子物质由血循环进入脑组织和脑室。,新生儿血脑屏障发育不全， 通透性较高，尤其早产儿、生后头几天。 病理情况下，例如缺氧、酸中毒、感染、低血糖等均可发生血脑屏障通透性的增高。 UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。,新生儿血脑屏障特点,胆红素的细胞毒性 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑； 与特异的膜、细胞器或细胞质蛋白结合，抑制其功能; 损伤和直接干扰DNA功能,神经元的易感性 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的 成熟度有关，UCB对生理上最活跃的神经细 胞影响最大，故基底核最易受损。,3.临床表现-分期,多于生后47天出现症状,急性胆红素脑病：是指生后1周出现的胆红素毒性的急性期表现，持续时间不超过新生儿期，通常包括前3期。 慢性胆红素脑病:又称核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症，即第4期。,4.影像学改变-头颅MRI 核黄疸的诊断可通过MRI确定。 基底节、丘脑、内囊等部位，尤其苍白球中后部 的高强度信号是胆红素损害最具特征的改变。,基底节是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。,临床病例,现病史：患儿xx,男，3天23小时，以“发现皮肤黄染2天，伴拒乳1天余”入院。系第1胎第1产，胎龄38周，于2013年7月29日16:20在外院产科因“胎膜早破、羊水污染”剖宫产娩出。胎膜早破15小时，羊水污染（具体程度不详），脐绕颈1周，胎盘否认异常。Apgar评分不详。否认窒息复苏史。出生体重2900g。2天前因“易惊、四肢抖动”按“新生儿黄疸、新生儿肺炎、败血症待排”在当地医院治疗2天，病程中精神反应差，拒乳，呕吐咖啡色样物。治疗效果欠佳,遂转入我科。,临床病例,查体：体温36.6，脉搏124次/分，呼吸41次/分，血压72/39mmHg，体重2590g，身长49cm。发育正常，营养中等。神志不清，嗜睡，无自主活动，刺激后哭声弱、少动。全身皮肤粘膜极重度黄染，波及手、足心，肤色发灰。前囟平软。巩膜黄染。口唇红，口周发绀，咽充血。呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，无罗音。心率124次/分，律齐，心音稍低钝，心前区可闻及2/6级收缩期杂音。腹部查体未见异常。四肢肌张力低，原始反射差。 入院后4小时出现抽搐，表现为双手握拳,双下肢僵直,伴呼吸暂停及发绀。,T1W1,T2W1,Help me! Can you understand me ?,2月龄复查：头围小， 运动发育落后。,光照疗法 药物治疗 换血疗法（详见新生儿溶血病） 其他治疗,（六）新生儿黄疸的治疗,1.光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,光照疗法(光疗，phototherapy)：是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。,蓝 光 治 疗,设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 光疗可连续或间断照射，间隔时间视病情而定，照射时间以不超过4天为宜。,指征 各种原因导致的足月儿血清总胆红素12mg/dl； 早产儿更易发生核黄疸，治疗应更积极： 超低出生体重儿（ELBW）5mg/dl 极低出生体重儿（VLBW）6mg/dl 极低和超低出生体重儿可预防性光疗； 对于高危新生儿，如窒息、缺氧、酸中毒、感染、 低蛋白血症等，可适当放宽指征; 根据患儿胎龄和生后小时龄、以及是否存在高危 因素，参考光疗干预列线图决定是否光疗。,副作用 发热、腹泻和皮疹，对症处理，可继续光疗； 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 溶血 ； 补充VitB2片：光疗时每日3次，5 mg/次 光疗后每日1次，连服3日 胆汁淤积性黄疸即血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗使皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 保护眼睛及性腺,2.药物治疗,补充白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。 碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血pH值。,肝酶诱导剂 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或 尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果